2025年《政府工作报告》(以下简称《报告》)在“加大保障和改善民生力度，提升社会治理效能”部分，提出加强普惠性、基础性、兜底性民生建设，稳定提高公共服务和社会保障水平，促进社会和谐稳定，不断增强人民群众获得感幸福感安全感，再次强调实施健康优先发展战略，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。

  2025年是“十四五”收官之年，也是医疗保障制度成熟定型的关键时点，医保各项重点改革进入系统集成、提质增效阶段。《报告》中提出的医疗保障领域各项工作部署，是医保改革和高质量发展的基本遵循和行动方针。对其中两项具体工作任务的学习体会如下。

  《报告》中提出“健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制”。筹资和待遇保障机制是医保制度的基础和核心。我国社会基本医疗保险，分为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两类。由于制度建设历史背景、人群收入来源特征等差异，这两类形成了不同的筹资机制。从制度运行现状分析，居民医保实行定额缴费，保费由参保人缴费和各级财政补助两部分构成，其中各级财政补助占总筹资的2/3左右。总体上不断提高的筹资水平，有力地支撑了居民医保制度的持续发展，即用较低的筹资提供了较高的保障。但居民医保还存在地区间筹资负担不平衡、内在动态增长机制不到位等问题，面临经济、财政新发展态势，人口老龄化等挑战，需要进一步研究建立与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的筹资缴费机制，提升筹资缴费负担的均衡性、长效化。

  研究显示，我国基本医疗保险筹资保障比(效率)在不同体制类型国家中处于前列。2023年，职工医保和居民医保人均筹资分别为5535元和1022元，住院费用目录内基金支付比例分别达到了84.6%和68.1%，实际报销比分别达到了75.0%和61.0%。总体上，基本医保待遇保障水平稳中有升，但地区间、制度间、住院和门诊间仍存在差距。这一结果与经济发展水平(缴费基数与就业状况等)、筹资缴费政策(如费率)、人口结构(在职退休比、就医服务需求等)、医疗卫生资源配置(服务能力与费用水平等)、就医选择等因素关联，也与管理效率有关。

  在待遇保障机制上，住院保障水平总体达到了较为适度水平，但大病保障、普通门诊保障还有较大提升空间，可着力在以下几方面。第一，在保障基金安全的前提下，探索缩小住院与门诊待遇差距。这是一项重大政策命题，对进一步提升医疗卫生资源和医保基金使用效率，提升参保群众获得感，至为关键。第二，关注大病保障问题。按照基本医保“保基本”的制度边界，一方面尽力对高额医疗费用提供基本保障;另一方面，通过多层次医保支付体系建设，支持商业健康险、社会慈善、医疗互助等市场和社会力量，共同分担疾病财务风险。第三，全面清理待遇政策中的“过度”现象，如违背保险法则的不设“封顶线”、接近100%的住院政策报销比例等，以提升基本医保制度的公平性和有效性。第四，按照呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”的政策指向，进一步提升基金使用效率，不断提高待遇保障水平和保障质量。

  《报告》中提出“深化医保支付方式改革，促进分级诊疗”。医保支付方式改革是撬动“三医”协同和治理的重要杠杆，而实现医保基金安全有效、赋能医疗机构发展和医药产业创新、提高群众保障受益是始终如一的改革目标。

  国家医保局按照建立多元复合式支付方式、构建管用高效的支付机制的改革顶层设计，于2019年和2020年分别启动按疾病诊断组(简称DRG)付费和按病种分值(简称DIP)付费，探索建立更加契合临床服务和资源消耗特征，更加可比较、可衡量的付费方式。2024年，DRG/DIP支付方式改革三年行动计划顺利收官。改革取得了积极成效，国家层面统一规范，各地因地制宜积极探索，改革过程理论与实践双向互动，关键技术持续优化，关键机制不断健全，为后续深化改革奠定了坚实基础。

  具体表现如下。一是成为实现医保基金安全、有效的重要杠杆和手段。区域总额预算提高了预算透明度，筑牢了基金收支平衡“底线”，同时形成了基金预算与医疗机构费用之间的调节系数。二是协同公立医院高质量发展。推动医疗卫生资源合理配置，提高资源配置效率，以“结余留用、合理超支分担”为激励约束政策，鼓励医疗机构开展精细化管理，合理管控物耗成本费用。医疗机构开始全面行动，探索建立院内医保管理“MDT”，从组织管理到基础数据质控、学科建设、医院预算、成本管控、内部绩效考核与收入分配等运行机制转变，协同支付改革。三是设置基层病种，助力分级诊疗。各地按照不同等级医疗机构服务功能定位，设置本地基层病种，实行同病同价，引导高等级医疗机构减少对基层病种患者的收治，提高整体医疗资源配置效率，减少资源消耗。四是支持医药创新和中医药可持续发展。各地通过特例单议、除外机制等支持新药耗、新技术。各地全面探索实施中医优势病种，支持中医药发展和传承创新。五是健全医保、医疗协商共治配套机制，用好协商沟通、特例单议机制，不断提升结算清算效率，实施预付金制度，全面清理医保应付未付费用，强化意见收集反馈，健全完善谈判协商机制，建立医保数据工作组等。六是赋能参保人保障受益。医保支付方式改革推进服务同质化的同时，也引导医疗机构加强优势学科建设、合理诊疗、管控成本，有利于控制医药费用的不合理快速增长，也有利于提高医保基金使用效率，保障群众受益。

  当然，深化医保支付方式改革还面临各地实施能力差异、医疗卫生资源配置结构优化、医疗机构全面协同、居民医保筹资水平制约等困难。在进一步深化改革、提质增效上，还有很多任务。一是提升按病种付费实施质效。做好关键机制的落实实施，及时总结地方特色经验，在国家层面规范基层病种和中医优势病种，探索DRG/DIP融合，寻找最佳病种单元等。二是全面推进多元复合支付方式。如门诊支付方式改革、医共体下的医保支付方式改革等，旨在促进医防融合、关口前移，助力“强基”工程和分级诊疗，协同医共体发挥好医保基金和健康“守门人”作用。三是实现按病种付费“全域化”，全面实现异地就医按病种付费。四是数智化应用提高改革绩效。利用大数据优势，全面提高支付改革核心要素调整的科学性和时效性，建立与支付方式改革相对应的医保智能审核和监管体系等。

  医保支付方式改革专业性强、关系复杂，未来要在“三医”协同发展和治理的框架下，逐步积累、不断丰富理论和实践，始终围绕改革目标，打造具有中国特色、时代特征的现代化医保支付体系。

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