受苏联“免费”医疗服务体系的间接影响，英国于1948年建立国民医疗服务制度，至今已运行70多年。在其发展历程中，管理方式经历了从最初的行政指令到后续的管理体制改革，再到当前强调机构间的合作与整合的演变。虽然政策工具发生了诸多变化，但制度创建时的理念却一直沿用至今。强调公平、保护弱势群体和发展社区医疗服务一直是其持续发展的重要基石。英国国民医疗服务体系常被拿来与中国的医疗保障体系进行比较，并在国内学术界和公众中引起了广泛关注。

  然而，由于中英两国的经济发展水平、人口结构和医疗需求等因素存在较大差异，简单比较单一指标容易导致误导性结论，英国单项成功政策并不一定适应我国国情。因此，全面认识英国国民医疗服务体系的制度理念和运行现状，而非仅限于单一政策工具和指标，对于构建与中国式现代化相适应的医疗保障制度具有重要意义。

  一、引言

  2023年7月5日，英国举办了庆祝国民医疗服务(NHS)制度建立75周年的纪念活动，这对英国国民而言具有里程碑意义。2022年的一项社会调查表明，93%的英国人认为在使用医疗服务时应该免费，84%的人认为人人应享有接受医疗服务的权利。

  正如英国NHS宪法开篇第一句写道：“国民医疗服务制度属于全体国民。”英国人从成为受精卵到出生，直到死亡，在每个生命阶段，国民医疗服务与每个人的生活密不可分，深受英国人民热情欢迎。国民医疗服务制度包含了公平、平等和同情心的价值观，符合英国的社会文化观念，该制度的建立和发展是英国人理性选择的结果。54%的英国人最引以为傲的是国民医疗服务制度，远远高于英国的历史(32%)、文化(26%)和民主制度(25%)。

  对于很多英国国民来说，世界瞬息万变，英国脱欧使部分国民产生了国家认同危机，但国民医疗服务制度却是一颗定心丸，不仅保障了国民健康的权利，还强化了身份认同，增强了国家凝聚力和向心力。尽管国民医疗服务制度存在一些不足，但并非国内某些观点所攻击的那样，认为该制度不可持续和效率低下，甚至濒临破产，而是经过70多年仍在不断完善，以满足英国人民日益增长的多样化医疗需求。研究英国国民医疗服务制度的发展和运行，对于保障我国人民健康、解决我国社会问题，以及构建与中国式现代化相适应的医疗保障体系具有重要参考价值。

  国内学者和民众在理解英国国民医疗服务制度时容易产生一些认识误区。一种观点认为英国医疗支出水平很高，这种观点通常基于与我国医疗费用的简单比较，然而由于两国经济发展水平和老龄人口占比等因素存在较大差异，很难直接比较两国的医疗支出水平。

  此外，尽管有人认为英国医疗体系不堪重负，但调查显示，有43%的英国民众支持通过增加税收来解决医疗体系资金不足。两种观点的差异反映出一个问题：英国的医疗费用支出究竟是否合理?另一种观点认为，英国医疗服务在使用时存在收费项目，所以并不能称为“免费”或者直接否定“免费医疗”的存在。这种观点忽视了服务收费的具体细节，如哪些服务收费、收费额度以及是否所有人都需要支付。忽视这些关键因素可能导致认知偏差，从而误导我国医疗保障体系的建设。

  本文旨在通过分析英国国民医疗服务制度的发展历史和运行现状，并结合英国学者和民众的观点，全面审视其医疗保障制度，进而回应我国学界和民众对英国医疗保障制度的认识误区。这有助于纠正国内对英国医疗保障体系的误解，促进学界与政策制定者更客观地评估医疗保障制度的一般规律及国际经验，为完善我国医疗保障体系提供参考。

  同时，本文探讨了英国医疗保障体系的制度理念及其延续至今的宝贵经验，揭示了制度理念与改革措施之间的关系，即制度建立时的核心理念和原则一直延续至今，而改革主要涉及政策工具的调整，旨在提升医疗服务质量和体系效率，实现制度理念和目标，满足人民不断增长的多元化和个性化医疗需求。本文通过回应国内的认识误区和研究制度理念和政策工具的关系，总结适合我国国情的国际经验，为完善我国医疗保障体系和实现健康中国战略提供了有益的思路。

  二、国民医疗服务制度的建立和动因

  1948年7月5日，英国建立了国民医疗服务制度，奠定了福利国家的基础。理解国民医疗服务制度的建立动因，有助于深入探讨国家在医疗保障领域的角色和地位，强调公平与正义在医疗保障制度中的重要性，并为我国完善医疗保障制度提供理论支持。探讨国民医疗服务制度的建立动因，可以分为两个时期——

  一是1946年《国民医疗服务制度法案》的出台，确立了制度的基本理念和原则，包括政府对国民健康的责任及提供全民医疗保障的承诺;

  二是1946年至1948年间，这一时期主要探讨了制度的具体实施问题，争论的焦点集中在医生与政府的关系上。

 01制度理念的确立和动因

  1946年7月，英国健康部部长贝文推动通过了《国民医疗服务制度法案》，确立了医疗保障体系的四大基本原则：覆盖全民、患者使用医疗服务时无需付费、提供综合全面的医疗服务，以及资金来源于国家税收。国民医疗服务制度的建立受到了英国国内经济、社会和政治因素的影响，同时也借鉴了苏联和瑞典等国家的制度经验。

  从英国国内环境来看，二战给英国经济和社会造成了严重破坏，建立完善的医疗保障制度既是经济复苏的目标，也是实现经济复苏的重要手段——

  一方面，重建公共服务和医疗保障体系是英国国内经济社会复苏的重要任务之一;

  另一方面，建立一个覆盖全民且人人可负担的医疗服务体系，可以为战后重建提供健康高效的人力资源。

  从英国国内社会来看，旧有的医疗服务体系难以为继，英国国民迫切需要新的医疗保障制度来满足其健康需求，并渴望中央政府在医疗保障中发挥重要作用。原有的医疗保障制度具有碎片化和管理混乱的特征，医疗服务由地方政府、私立部门和慈善组织等机构分散提供，民众能否获得医疗服务和高质量服务主要取决于个人的经济能力。英国当时运行的医疗保障制度有三种——

  第一种是针对低收入工人群体建立的社会医疗保险，由雇主和雇员共同缴费，但报销范围只涵盖全科医生和药费，不包括工人的住院费用。同时，全科医生服务主要采取小作坊式私人化运营，受限于成本问题，未采用最新的医学技术和诊疗设备，难以满足患者的医疗需求。此外，医疗保险覆盖面极窄，不包括工人的家属，儿童、老人和女性被排除在制度外。两次世界大战期间，失业率上升，很多人缺少收入来源，导致医疗保险制度岌岌可危。

  第二种是针对穷人建立的济贫制度。根据济贫法，绝对贫困的人群通过家计调查后，可以接受免费的医疗服务，但是必须入住济贫院，医疗服务质量差且污名化患者，使得弱势群体不愿寻求政府的援助。

  第三种则是由慈善部门向部分穷人提供的医疗服务，患者无需支付费用，但慈善医院排斥赤贫和传染病患者。而且从二战之后，由于资金短缺，慈善医院开始向病人收费，低收入人群很难获得医疗服务。

  综合来看，英国旧的医疗保障体系存在诸多弊端——

  第一，碎片化严重，覆盖面窄，即使存在上述三种制度仍未覆盖全民，特别是弱势群体，且获得医疗服务的机会和质量越来越依赖个人的经济能力。

  第二，由于医疗服务机构涉及多个主体，缺少协调合作机制，难以满足老年人和儿童等弱势群体的复杂医疗需求。

  第三，地方政府主要负责当地的医疗服务，包括公立医院、社区医疗服务和环境卫生服务等。地区之间医疗资源分配不公平，英国人迫切需要中央政扮演积极角色，规划和协调医疗资源，满足国民的医疗需求。

  在旧的医疗保障制度难以有序运行的同时，为治疗二战空袭受伤的民众，英国建立了紧急医疗服务制度，赋予中央政府指导地方政府和慈善医院的权力。

  新制度在一定程度上克服了碎片化服务的缺陷，医疗资源和医务人员可以在不同机构和地区之间流动，各机构之间沟通协作能力增强，提升了医疗服务质量和效率，深受英国人民喜爱。基于当时的社会背景，英国人民逐渐认识到旧的医疗保障制度已难以持续，地方政府提供的医疗服务也难以满足群众需求，战后需要重建新的综合全面的医疗服务体系。而中央政府在战争中对医疗服务的干预给民众留下深刻印象，英国人民希望中央政府在未来的医疗保障制度中扮演更重要的角色。

  在政治领域，英国保守党和工党逐渐达成共识。为顺应民意，工党提出了更为彻底的改革措施，并及时通过立法来巩固成果。基于当时的社会背景，保守党和工党都认识到，政府应在未来的医疗保障制度中发挥主导作用。1942年，《贝弗里奇报告》发布，揭示了当时的五大社会问题：贫困、疾病、无知、肮脏和懒惰，主张建立覆盖全民且综合全面的医疗保障制度。该报告引发了广泛的社会讨论，给当时执政的保守党带来了改革的压力。1944年，保守党发布了医疗保障制度的白皮书，并确立了三个基本原则：制度覆盖全民，提供全面的服务，且患者使用时无需支付费用。这些提议也成为后来国民医疗服务制度的根本性原则。

  但是，为了减少政治阻力，保守党主张维持旧的管理体制，即中央政府负责规划，而地方政府拥有较大的自主权，负责管理和提供医疗服务。慈善医院可以独立运行，与政府签订合同并保持合作。根据这一制度安排，新的医疗保障制度将由地方政府主导，地区间医疗资源分配不公平的状况并没有改善，不同性质医疗机构之间协调困难，多元化的管理体系导致管理成本上升。为克服上述弊端，1945年工党上台执政后，提出了更加彻底的改革措施。1946年，《国民医疗服务制度法案》出台，在继承已有共识的基础上，提出在地方政府之上设立区域委员会，负责管理和分配医疗资源，地方政府只承担提供公共卫生服务的责任。同时，慈善医院也纳入医疗保障管理体系，由区域委员会管理，以避免多重管理体系的弊端。

  由此可见，基于社会背景和民众需求，英国主要政党在制度理念上达成共识，而在执行方式和管理体制上的改革，具体方案受到执政党和政治家思想的影响。在制度创建的关键阶段，贝文通过法律手段巩固了工党的施政理念和执行方案，奠定了国民医疗服务制度的基础，因此被誉为“国民医疗服务制度之父”。

  值得注意的是，英国医疗保障制度的建立还受到国际经验影响。过往研究往往只关注国民医疗服务建制的国内动因，忽视了国际因素的影响，特别是苏联和瑞典医疗保障制度的宝贵经验。英国并非世界上首个实行全民“免费”医疗的国家。早在1920年，苏联建立了覆盖全民且无需个人直接付费的医疗保障体系，成为实施“免费”医疗制度的先驱。英国社会主义医学协会是工党的重要智囊团之一，在二战期间为工党提供建立新医疗保障制度的建议，包括全民覆盖和免费使用等措施。从1931年开始，社会主义医学协会考察了苏联和瑞典等国的医疗体系，并高度评价了苏联的医疗制度特征，包括医生关注病人健康而非获取经济利益，以及各医疗机构之间的高效合作。

  因此，社会主义医学协会提倡医生作为国家工作人员领取薪酬，消除医生从患者身上谋取私利的渠道。由此可以看出，英国国民医疗服务制度的建立可能间接受到了苏联制度的影响，即通过影响社会主义医学协会的提案，进而影响工党和贝文的政治主张，最终间接影响了英国医疗保障体系的设计。

  02制度的建立和政治动因

  虽然《国民医疗服务制度法案》早在1946年就已出台，但由于利益集团的反对，新的医疗保障制度直到1948年才建立。事实上，早在1944年工党和保守党在制度理念上已基本达成共识，但关于管理方式的激烈争论推迟了新制度的建立。当时最大的反对声音主要来自医生，贝文的初步设想是将医生纳入国家雇员范畴，由政府发工资，但医生对此表示反对。理由主要有三个——

  第一，收入问题。在新制度建立前，患者需自费看病和住院，医生们担心实行国家薪酬制度后自己的收入会减少。

  第二，职业自主权。医生们希望保持职业控制权，新的制度提案会限制他们的自主权，使他们成为政府雇员，而非独立执业的医生。

  第三，社会地位。新制度建立前，医生被视为知识渊博和受人尊敬的专业人士，社会地位较高。如果成为政府雇员，可能降低他们的社会地位，导致不满情绪。

  面对医生的反对，贝文采取了多种措施以推动新制度的诞生。为解决薪酬问题，贝文向高级专家许诺了丰厚报酬，包括终身薪水和与通货膨胀指数挂钩的养老金，并允许他们继续私人执业，保障医生的经济利益。为回应医生对职业自主权和社会地位的诉求，贝文允许全科医生自由执业，政府按人头付费购买医疗服务，医生并非政府雇员，医疗机构仍可以独立运行管理。贝文起初设想通过限制医生在发达地区的数量来实现医疗资源的公平分配，但这一举措被迫取消，改为采用经济手段鼓励医生去欠发达和医疗资源薄弱地区执业。

  此外，在医学教育领域，教学机构独立于医院的行政管理系统，直接接受中央健康部门管理。最终，国民医疗服务形成了三重管理体制，即医院由区域委员会管理，全科医生受国家的购买服务合同的约束，社区医疗服务(包括产妇护理和预防性服务)由地方政府管辖，后来这些服务又归区域委员会管理。经过贝文与各方的讨论、协商和妥协，国民医疗服务制度最终得以建立。

  新制度的建立是一个漫长而渐进的过程，在这个过程中，既有支持家长式管理的理性主义者，也有寻求最大限度利用医学技术的医学专家，他们的不断协商和努力发挥了主导作用。最终结果代表了理性、公平与效率价值观的胜利。在达成制度理念共识的前提下，各方努力在政策工具和管理方式上达成一致，以提供更公平高效的医疗服务。

03国民医疗服务制度的基本原则和影响

  基于上述背景，1948年7月5日，英国国民医疗服务制度应运而生，制度建立之初的四大基本原则延续至今——

  第一，全民覆盖。全体国民不论其就业状况和经济社会地位，也不论其是否有商业医疗保险，所有人都平等享有接受医疗服务的权利。

  第二，患者在接受服务时无需直接支付医疗费用。常见的误区是将这一原则视为“免费”，即个人无需支付任何经济成本即可无条件接受医疗服务，是“天上掉馅饼”。这一观点未能考虑到，英国国民医疗服务制度和中国的社会保险制度一样，都是通过预先筹集资金来确保其正常运作。也就是说，在疾病发生之前，个人已经通过税收或保险缴费履行了经济责任，因此并非免费的午餐。更重要的是，医疗服务的享受并非无条件，而是基于医疗需求。医生在诊断和治疗疾病时，不会考虑患者的性别、种族、就业状况、和保险类型等与疾病无关的因素，也不会根据患者的经济状况而对其区别对待，更不会试图从患者身上获取经济利益。相反，医生会专注于病情本身，满足患者的个性化的需求。患者无需直接支付费用，这一原则是国民医疗服务制度的核心理念，也体现了英国政府致力于提供公平全面医疗服务的承诺，确保每个居民在需要医疗服务时，不受财务状况的限制，都能够获得适当的治疗。

  第三，提供综合全面的医疗服务。英国医疗保障体系致力于提供覆盖整个医疗光谱的服务，服务内容涵盖了从预防到治疗的各个方面，包括初级医疗保健、家庭医生服务、专科服务、紧急医疗、住院治疗以及慢性病管理等。

  第四，资金主要来源于中央财政拨款。国民医疗服务制度的资金主要依靠税收和中央支持，避免对地方政府的依赖和地区间因资源禀赋差异造成健康不公平。另外，中央政府能够更高效地规划和协调医疗资源，有助于应对全国范围内的医疗需求。

  国民医疗服务制度在某种程度上成了英国福利国家的代名词，体现着英国社会公平、包容和关怀的价值观，成为英国国家的重要标志。新制度的建立在保障国民健康与增强国家认同方面发挥了重要作用，同时也产生了深远的国际影响——

  首先，在资本主义西方工业化国家中，英国率先实行覆盖全民的医疗保障制度，其先进的理念和原则使世界其他国家纷纷效仿。二战初期，大部分工业化国家的公共医疗服务只覆盖部分人群，并未覆盖全体国民。国民医疗服务制度的建立使澳大利亚、挪威和荷兰等欧洲国家，以及智利、古巴和斯里兰卡等国家纷纷借鉴英国的成功经验，吸收英国的理念来保障本国人民的健康权利。

  其次，国民医疗服务制度的创立引发广泛国际讨论。英国的成功经验证明政府主导和中央集中管理的医疗保障制度可以有效地提供服务，引发世界各国广泛讨论政府在提供医疗服务中的角色。英国基于患者医疗需求而非身份地位来分配医疗资源的理念，促使瑞典、挪威等国在医疗服务体系中强调横向公平。

  最后，英国的成功经验，特别是其向全体国民提供医疗服务的制度理念，成为社会团结进步的象征。这表明，国家可以通过集体化手段消除医疗服务使用中的经济障碍，进而改善国民健康水平并提高国民幸福感。英国向世界其他国家宣传推广类似的价值观和政策，也可以理解为一种文化价值观输出。

 三、国民医疗服务制度的改革和动因

  英国建立国民医疗服务制度之后，不断进行改革，以提高制度运行效率和服务质量，满足民众日益增长的医疗需求。自上世纪六十年代起，英国国民医疗服务制度迅速发展，不仅新建了许多医院，还引入了先进的医疗技术。同时，该体系也将精神健康服务融入了整体的医疗架构之中，更加注重通过社区服务而非仅仅依赖大型精神病医院来提供支持，以此来适应时代的进步和满足公众的健康需求。

01 1979—2009年：管理体制改革

  1979年，以撒切尔夫人为首的保守党上台执政。受英国国内外因素的影响，新政府迫切需要改革国民医疗服务制度——

  第一，新政府在意识形态上支持自由市场原则，反对政府干预市场，主张减少税收，控制公共服务领域的公共支出，并对公共服务筹资和供给进行私有化改革。

  第二，在20世纪80年代，英国面临高通货膨胀和政府债务等经济压力，这迫使撒切尔政府在公共开支领域实施节约成本的措施。

  第三，当时社会上普遍认为国民医疗服务制度效率低下。医疗保障体系主要依靠中央政府集中管理，导致决策流程繁琐、反应迟缓，资源分配不够灵活，还导致人力、物力、财力等资源的浪费，从而降低了医疗服务的效率。因此，英国民众呼吁改革，同时公众舆论也发生变化，越来越多的英国人开始支持在医疗保障领域引入自由市场原则。

  第四，撒切尔政府在改革英国医疗体系时，也受到了其他国家尤其是美国医疗改革的显著影响。以市场为导向的运作机制引起了英国政府的重视，启发了撒切尔政府的改革。

  基于上述背景，撒切尔政府对管理体制进行了一系列改革——

  第一，减少医疗体系的管理层级。1982年，英国通过法案废除了区域医疗管理局，以提高效率并减少管理费用支出。

  第二，将“内部市场”引入医疗服务体系以提升管理效率。从1990年到1994年，英国政府将医疗系统分为购买方和供给方两大主体。购买方主要是医疗管理局，负责规划和购买医疗服务。供给方包括医院、社区服务和急救中心等服务提供者，它们成为了半独立的市场主体。医疗管理局将75%的预算分配给300个社区服务中心，部分全科医生可根据当地医疗需求购买专科医院的服务。

  第三，通过立法保障患者权益，并引入多项医疗服务质量的绩效指标。1991年，英国颁布《病人宪章》，确保排队等候住院的患者能在两年内接受入院治疗。英国又引入多项绩效指标，比如降低癌症、心脏病和中风等疾病的死亡率，提高服务质量。为缓解公共支出压力，撒切尔政府计划引入商业医疗保险并增加个人负担，但该政策遭到国内反对并未执行。

  1997年，新工党上台执政，当时社会环境发生了一些变化，急需新的医疗保障制度改革——

  首先，上世纪九十年代末，英国经济状况逐渐好转，使政府可以在医疗服务领域投入更多资源。

  其次，低效率的医疗服务体系难以适应英国人民日益增长的需求，尤其是就医排队时间过长的问题并没有得到解决。

  再次，随着国际医疗保障制度实践和理论的发展，英国政府借鉴其他国家的改革经验，比如瑞典等欧洲国家的医疗保障制度和美国实行的管理医疗制度，以整合资源和提高服务质量。

  因此，在这一时期英国政府继续深化管理体制改革，且更加关注患者本身。

  第一，加强对医疗服务质量的外部监管。从1998至2009年，英国先后成立了国家医疗与临床卓越研究所(NICE)、医疗保健改善委员会(CHI)和服务质量委员会(CQC)，利用“有形的手”克服原有服务制度的缺陷，监管医疗服务质量，进而保障患者权益。

  第二，设置管理目标，减少排队等待时间。2000年，英国政府出台医疗服务计划，规定了医疗机构让患者等待服务的最长时间，包括急救服务最长等候时间不超过四小时，全科医生转诊至医院的时间不得超过18周。同时，英国增加了对医院的投资，并扩充了医生与护士的队伍，以此来提升医疗服务的供给能力。这些措施有效地减少了患者排队等候的时间，从而改善了医疗服务的整体体验。

  第三，成立社区服务集团，负责协调和管理当地的初级保健服务。1999年，英国通过了《国民医疗服务体系重组法》，废除了之前由全科医生购买专科服务的做法，成立了新的社区服务集团，负责整合医疗资源。由于社区服务与患者联系更为紧密，让社区服务集团购买服务可以更好满足患者的医疗需求。

  从1979年至2009年，英国国民医疗服务制度进行了重大的管理体制改革。改革内容包括重组和减少管理机构，强调医疗机构之间的相互竞争，通过立法保障患者接受高质量医疗服务的权利，管理方式也从最初的行政命令和问责转变为法律合同和外部监管，以追求高效率和高质量的服务。但制度建立之初的基本理念和原则没有改变，改革的主要目的仍是服务于实现既有的制度目标，进而增进英国人民的福祉。

 02 2010至今：医疗资源整合

  2010年，保守党和自由民主党组建联合政府，开始了新一轮的改革。英国社会经济状况发生了变化，社会各界期盼医疗保障制度能够适应新的时代需求——

  首先，从经济上看，2008年金融危机后，英国经济陷入衰退，公共财政状况严峻，医疗服务预算也承受着巨大压力。为了缓解财政紧张的状况，英国政府不得不削减公共支出，以此努力降低国家的负债水平。这一政策调整对公共服务领域，尤其是医疗系统产生了深远的影响。

  其次，从社会需求因素来看，随着英国人口老龄化程度的加剧，慢性病发病率不断上升，生活不能自理人数增加，这促使医疗保障制度更加关注慢性病管理，同时也要求整合医疗服务与社会照料服务，以满足老年人的医疗和生活照顾需求。

  最后，公众对医疗保障体系的期望不断增长，英国民众越来越期望获得及时、高质量和个性化的医疗服务。随着医疗服务信息透明度的提高，民众对自身健康状况的了解程度也随之增加，他们更加关注自己在医疗决策中的权利和角色，这也要求医疗服务更加重视患者的需求和意见。

  新政府延续并深化过往的管理机制改革，比如采用委托购买服务的方式，以提高服务效率并满足患者需求。这一时期，改革措施更加注重整合医疗资源：身体和精神健康服务整合，社区服务和专科服务整合，以及医疗服务和社会照料整合。

  2012年，英国通过《医疗和社会服务法案》，成立临床委员会(CCGs)以取代社区服务集团，新委员会由全科医生主导，包括护士和专科医生等临床人员，负责规划、协调和委托购买医院、社区医疗及精神健康服务，以满足本地居民需求。2022年，新版《医疗和社会服务法案》规定由综合护理制度(ICSs)替代临床委员会。为预防疾病、改善国民健康水平以及减少健康不公平，英国政府建立了综合护理制度，由医疗机构、社会照料组织、志愿部门和当地政府等利益相关者组成，规划当地的医疗服务和影响健康的服务，包括教育、住房、就业和公共安全等，打破不同服务之间、不同服务供给者和不同层级服务之间的衔接壁垒，从而为当地人口提供个性化服务。

  2010年之后，英国在分配医疗资源时，利用医疗机构之间的竞争机制和合作方式以提高效率，而后者越来越成为政策焦点。这一时期，英国面临财务危机，在新冠疫情的影响下，医疗服务体系也面临诸多问题。比如为了优先治疗急诊和新冠病毒患者，英国暂停了非紧急治疗服务，导致非急诊患者排队等候时间延长，公众满意度下降。

  四、国民医疗服务制度运行现状

  国民医疗服务制度是英国福利体系的重要支柱，公平、保护弱势群体和团结社会的制度理念深入人心，使英国国民感到自豪，塑造了英国人的身份认同，也是医疗保障制度成功的宝贵经验。研究该制度的筹资机制、服务递送和监管体系，对于建设中国特色医疗保障体系具有重要参考意义。

 01筹资机制

  英国国民医疗服务的资金主要来自一般税收(81%)，个人和雇主缴纳的国民保险(18%)，以及1%的个人自费。有观点指出，国民医疗服务制度对英国财政构成了沉重的负担。具体来看，2021年英国政府在医疗上的支出占到了财政总支出的21%，相比之下，中国政府同一年在医疗费用上的支出仅占财政总支出的10%。

  首先，这种观点未意识到中英两国的制度差异，英国政府医疗费用支出基本涵盖所有费用，而我国政府医疗费用支出只占总支出的28.2%，社会保险和个人医疗费用支出占比则分别为44.8%和27.0%。仅对比政府医疗费用支出占财政总支出的比重忽视了两国国情和统计口径的差异，很容易误导大众。国际上常用的跨国比较指标有两个：一是医疗总费用占GDP的比重，二是人均医疗费用支出，即医疗总支出除以全国总人口。根据世界卫生组织的统计数据，2018年英国医疗费用支出占GDP比重为9.73%，人均医疗费用折算成人民币30344元。为应对新冠疫情，英国增加了医疗费用支出，2021年其医疗支出占GDP的比例为12.36%，人均医疗费用达到41202元。将这些数据与我国进行比较并不具有参考意义，因为两国的人口老龄化程度不同，英国老年人口占比更高，相应地其医疗需求也更大。此外，我国和英国的劳动力成本以及医疗服务内容也存在较大差异，简单比较这些指标无法准确反映各自的国情及医疗体系的实际情况。

  其次，将英国和同等高收入国家相比更具有参考意义，英国医疗支出水平和同等高收入国家相比偏低。2023年，英国国王基金发布的报告称，与美国、日本和地缘接近的欧盟等高收入国家相比，英国人均医疗费用支出低于其他国家平均水平，医疗费用总支出占GDP的比重在疫情前也低于平均水平，疫情之后则略高于平均水平。与实行社会保险制度的德国和日本相比，英国医疗支出处于中间水平，并无证据表明英国的医疗费用高于其他同类高收入国家。相反，英国学者认为，与同等高收入国家相比，英国的医疗支出水平有待提高，尤其是应加大对预防性服务的投入。并且，英国民众也认为医疗领域投入过少，43%的民众认为应提高税收来增加医疗服务的投入。因此，认为英国医疗费用负担沉重且导致财务危机的观点使用了误导性指标，忽视了英国的国情，并且没有考虑到英国民众的呼声。

  最后，医疗费用的筹资机制与支出水平没有必然联系。一项对143个国家的研究发现，筹资机制和医疗总支出没有明显的关系，支出水平更多受经济发展水平及人口老龄化程度的影响。另有研究指出，与税收筹资制度相比，社会保险制度增加3%—4%的人均医疗支出，原因在于患者受自付成本影响，往往“小病拖大病”，直到病情恶化才去就诊，反而增加了高成本住院服务的使用，导致人均医疗费用增加。综合来看，认为英国税收机制导致医疗费用增加的观点缺少事实依据。

  另有观点认为，有11%的英国人需按照40%或更高的税率缴税，英国的国民医疗服务制度建立在高税收的基础上，是导致高税收的“罪魁祸首”。如果实行该制度，则全体国民需要“买单”。这一观点混淆了英国税收和医疗制度之间的关系，英国税收支撑的不仅仅是国民医疗服务制度，还涵盖了儿童津贴、教育、失业津贴和残疾津贴等“从摇篮到坟墓”的各种福利支出。另外，根据上文的国际比较，英国医疗费用支出水平在同等高收入国家中低于平均水平，甚至低于实行社会保险制度的德国。因此，国民医疗服务制度和高税收没有必然联系。

  虽然国民医疗服务制度的资金主要来自一般税收，但并非每个人都需要缴纳相同的金额。英国实行累进税率，在资金筹集过程中包含了“劫富济贫”的再分配机制。尽管由于中英两国的经济发展水平不同，很难简单比较个人税后收入，但仍可以从税收结构看出英国的税收和国民保险再分配力度比我国更大。当个人年收入低于个税起征点12570英镑(约合人民币113130元)时，不需要缴纳任何费用。而在我国，月收入5000元以下的人员虽不缴税，但仍需缴纳社会保险费用。而且低收入群体在缴纳社会保险费时，即使收入较低，仍需按照最低缴费标准来缴纳。此外，对于年收入超过40万的高收入群体而言(2023年，英国个人年薪中位数为34963英镑，约合人民币314667元)，英国的征税和劫富济贫再分配力度更大。这种制度设计也体现了英国人对公平及扶助弱者的追求。

 02服务递送

  服务递送是指向患者提供医疗服务的机制，回答“谁接受服务”、“在何种条件下个人可以接受服务”以及“如何接受服务”的问题。英国的国民医疗服务制度覆盖全民，人人享有接受医疗服务的权利，并且涵盖所有医疗领域，包括医疗保健、专科服务和精神健康等。在接受服务时，个人通常无需支付医疗费用，但仍有四类服务需要个人付费，包括部分处方药、牙科、配眼镜以及因医疗需要使用的假发或辅助品。由于存在收费项目，有种观点认为英国国民医疗服务在使用时并不“免费”。这种观点忽视了个人自费的金额和豁免条件——

  首先，从宏观角度看，个人自费部分仅占英国医疗总支出的1%，这一比重极低，表明个人负担压力较小。

  其次，收费项目和标准较为明确，且不会给个人造成过重负担。以处方药为例，英国按照处方药的种类收费，每种统一价格为9.65英镑(约86.85元人民币)。假设医生给病人开了3种处方药，病人需支付28.95英镑(约260.55元人民币)。值得注意的是，避孕药品及住院病人的处方药均为免费。即使收费最贵的牙科项目，其费用为306.8英镑，也仅相当于英国纳税起征点(12570英镑/年)的2.4%，占个人年收入中位数的0.9%。

  最后，即便存在收费项目，弱势群体在很多情况下可以豁免费用。所有收费项目都存在多种一般和额外豁免费用的条件。两种条件不叠加，只要满足其中任何一项，个人即可不用付费。豁免条件基本涵盖所有贫困及老弱病残的情况，还包括享受税收减免和政府收入支持的人员。因此，英国国民很少担心医疗费用无法承担。

  综合来看，个人自费支出在英国的医疗体系中所占比例极低，确保了弱势群体能够无需承担费用而获得医疗服务。普通人也无需担心因小病而导致的经济负担，或是因费用问题而无法就医。因此，国民医疗服务制度有效地保障了每个人享有健康权利，使得医疗服务对所有公民来说都是可及且可负担的。

  英国医疗服务在使用时是免费的，很多人认为这会导致人满为患，民众即使没病或小病也去专科医院，造成医疗资源的过度使用和浪费。这个问题涉及英国医疗服务递送的另一个方面，即在何种条件下个人能接受服务。英国实行全科医生(GPs)首诊制，全科医生担任“守门人”角色。在搬到新住所后，英国国民需要在当地社区诊所注册，注册后方可就诊。

  一般情况下，个人无法直接去看专科医生，需由全科医生推荐转诊才能去专科医院看病。如果遇到突发情况，个人可以拨打急诊电话，经过急诊医生和护士评估后，再转诊到相应的专科医院。在评估医疗需求时，医生完全根据个人病情的严重程度做出转诊的决定。在资源有限的情况下，会优先治疗病情较重的患者。同时，如果个人选择自费，也可以直接去接收自费病人的医院就诊。

  虽然在使用医疗服务时患者需遵循特定路径，但这并不意味着个人没有选择权——

  首先，个人可以根据自身偏好，比如离家距离和服务评价等因素，在当地多家社区诊所中选择一家注册。

  其次，在全科医生转诊时，医生会向患者推荐多家医院，个人可自由选择就诊的医院。

  最后，在治疗过程中，医生向患者提供多种治疗方案，患者拥有充分的知情权，双方共同商讨并确定适合患者的方案。

  03服务监管

  为保障患者安全并提高医疗服务质量，英国制定了外部监管措施。从监管主体角度看，英国成立了多个独立的非政府部门来监管医疗服务。国家医疗与临床卓越研究所(NICE)负责制定医疗和临床指南，向医疗机构提供最新、最有效的治疗方案。服务质量委员会(CQC)负责对医疗服务质量进行评分。从监管流程上看，英国制定了质量提高框架(Quality Improvement Framework)。简而言之——

  首先由政府层面确定医疗政策的基本方向。

  随后，相关机构负责制定具体且可执行的服务质量标准。在此基础上，进行服务质量的评估，并将评估结果向公众公开，以便患者根据这些评分选择适合的医疗机构。

  同时，对于表现优异的医疗机构，相关机构会给予相应的奖励。此外，医疗机构也会通过合作与学习，不断掌握新技术，以此提升自身的服务质量。

  针对医院就诊排队时间长的问题，英国通过出台法律规定92%的非紧急治疗患者最长等候时间不超过18周，所有患者等候时长都不应超过52周。在排队等候期间，患者可以接受检查和吃药，确保在治疗前病情不会恶化。另外，急救服务的最长等候时间不超过四小时。但是由于英国医疗体系资源投入不足，每千人医院病床、医生和护士的数量低于同等高收入国家，根据OECD数据，2021年英国每千人病床数为2.42，远低于德国(7.76)和日本(12.62)，甚至不足我国病床数量(5.2)的一半，资源不足导致排队等候时间延长。同时，排队等候时间还受到需求的影响，包括人口结构变化和疫情带来的医疗需求增加，以及医疗资源供给与需求不匹配等因素。目前，没有实证经验表明特定医疗体制本身会导致患者排队时间增加。

  虽然英国政府出台了多项监管措施，但世界上没有绝对完美的医疗保障制度，国民医疗服务制度也不例外，依然存在一些不足。其中最显著的问题是排队等候时间长，尤其是疫情之后，排队等候人数增加。正如前文所述，排队时间长并非单纯的制度缺陷，还涉及医疗资源投入的问题，包括英国病床和医疗资源投入少。在评价英国国民医疗服务制度运行的效率时，应综合使用多项指标——

  一项对11个高收入国家的医疗保障制度比较研究发现，英国国民医疗服务制度仅次于挪威、荷兰和澳大利亚，排名第四。

  另外一项研究则指出，在18个同等高收入国家中，英国国民医疗服务制度的资源投入较少，医疗人员数量较少，膝盖、臀部和白内障等常见手术的排队等候时间处于中等水平，在预防性死亡率等健康结果指标上落后于大多数其他国家。

  但是，英国国民医疗服务制度较好地避免了灾害性医疗支出，让国民免于疾病后顾之忧。同时，由于采取了政府单方付费系统，节省了管理成本。此外，由于强调社区医疗服务，住院率较低。由于不同研究关注的制度评估指标不同，很难断言英国国民医疗服务制度运行效率高或低。在评估制度效率时，应关注具体指标。

  五、对我国医疗服务制度发展的启示

  纵观英国国民医疗服务制度的发展历史及其运行现状，尽管经历了多次改革，从最早通过行政命令分配资源，到后来的管理体制改革以提高效率，再到目前强调各主体之间合作与资源整合，改革的目的始终是提高医疗服务体系的效率，但这些措施主要是管理方式的变化，而其制度理念并未改变。强调横向公平、保护弱势群体以及重视社区预防性服务是英国国民医疗服务体系的重要基石。在既定制度理念下，通过改革提高制度运行效率，以更好实现制度目标，是英国国民医疗服务制度成功的重要原因。制度理念也塑造了英国人的制度认同和国民身份，推动了医疗保障制度的发展。这些经验对完善我国医疗服务体系具有重要借鉴意义。

 01坚持横向公平的制度理念

  在分配和使用医疗资源时，应强调横向公平原则，即具有相同医疗需求的人应享有平等接受服务的权利。为实现该政策目标——

  一方面，英国向全体国民提供全面综合的医疗服务，并且在使用时个人无需付费，免除个人的疾病后顾之忧，确保障人人都享有健康的权利。

  另一方面，在分配医疗资源时，英国根据患者的需要而非他们的社会经济地位决定治疗顺序和方案，这保障了人人都享有平等获得医疗服务的权利。

  我国早在2012年就已经实现医疗保险全民覆盖，但由于制度设计的原因，不同医保类型的报销范围和比例存在较大差异。这无疑加剧了医疗服务使用的不公平性，特别是城乡居民医保患者，由于待遇水平较低，医疗收费更像是对患者生病的惩罚性税收，扭曲其就医行为，出现了“有病不治”和“小病大治”的现象。由于居民医保门诊报销比例较低，居民有时会选择住院治疗小病，医保报销机制诱导其使用高成本且不必要的服务，导致医疗资源浪费，并加重医保支出压力。

  因此，我国应逐步缩小并最终取消不同医保类型之间的待遇差距，在保障城镇职工权益不变的同时，优先提高居民医保的报销比例和待遇，从而实现人人享有公平就医的权利。在分配医疗服务资源时，我国应坚持横向公平的原则，取消根据身份、社会地位和收入水平分配资源的制度设计，让患者根据疾病需求使用服务，每个人都平等享有健康权益，增强人民的国家认同和凝聚力。

02重点保障弱势群体的健康权益

  保护低收入等弱势群体，减轻其医疗费用负担，以免除其疾病后顾之忧。为保障低收入群体的健康权益，英国采取两项措施消除国民使用医疗服务的经济障碍——

  一是在筹资过程中减轻低收入群体的税费负担，低于个人所得税起征点的国民无需缴纳任何税费。

  二是在使用医疗服务时，即便存在个别收费项目，英国政府也设置了多种豁免收费条件，覆盖低收入和老弱病残人群，避免其因经济能力不足而不去看病的现象。

  我国应不断完善医疗保障体系，重点向低收入等弱势群体倾斜，消除其使用医疗服务的经济障碍。虽然我国个人所得税专项扣除包括大病医疗和补充医疗保险等福利措施，但居民收入必须达到个税起征点以上才能获益。再加上个税征收采取累进税率机制，政策导致收入越高获益越大。低收入群体因未达到个税起征点，即便有沉重的医疗、养老和育儿负担，也无法享受个税减免政策。

  此外，医疗保险实行职工医保和居民医保报销双轨制，低收入群体主要参加的是居民医保，报销比例低，使得有医疗需求但经济困难的人群因个人负担太重而无法使用医疗服务，医疗保险制度并不能起到真正的疾病保障功能。制度性的差异化安排只会造成马太效应，导致穷者愈穷，富者愈富，加剧社会割裂。因此，我国在完善医疗保障制度时，政策的群体定位应更具针对性，更加关注弱势群体的需求，减轻其看病的经济负担，免除其疾病后顾之忧。

  同时，在筹资过程中，应遵循缴费负担和收入水平呈正相关的原则，根据个人经济能力承担相应的缴费义务，避免缴费负担转嫁给低收入者，而服务利用有利于高收入者，进而导致低收入人群对医保制度的不满。

  对此，我国需要改革医疗保险待遇给付和资金筹集政策——

  一方面，提高弱势群体，特别是老弱病残等居民的医疗保险待遇水平，提高门诊报销比例，避免发生小病不治，进而恶化成重症的现象，增加住院医疗成本，危害人民群众健康。同时，也应完善医疗救助和医保报销封顶线等政策，切实减轻个人医疗负担。

  另一方面，个人应根据收入和经济能力缴纳医疗保险费用，并适用于所有类型的医疗保险制度。在目前的资金筹集过程中，居民医保缴费采取按人头付费的方式，并没有考虑个人的支付能力，未遵循负担和收入水平呈正相关的原则，反而加重了低收入者的负担。

  近年来居民医疗保险个人缴费逐年增长，引发部分民众不满。居民医疗保险资金筹集方式急需结构性改革，逐步实现缴费与经济能力挂钩，保障弱势群体权益，避免制度性的“劫贫济富”。以往制度过分强调享受待遇权利与缴费义务的对等关系，这一理念显然无法满足我国共同富裕的时代要求和人民日益增长的医疗需求。

  应逐步将医保基金发展理念转变为缴费与经济能力挂钩，且待遇优先保护弱者。最后，在对待遇给付和资金筹集政策进行改革时，可以考虑同步进行，加大政策宣传力度。让公众认识到随着缴费水平提高，待遇也在逐步提升，医疗保险政策是一张“安全网”。通过这种方式，可以缓解群众的抵触情绪，进而保障改革的顺利进行。

 03推进社区医疗服务改革

  全科医生在英国医疗服务体系中发挥着两个重要作用——

  一是扮演守门人角色，识别、筛选和转诊需要专科医疗服务的患者，避免专科服务资源浪费，提升医疗服务效率。

  二是全科医生提供预防性医疗服务，包括定期进行健康检查、疫苗接种、慢性病管理和健康生活方式建议等，有效防止小病恶化成大病，减少住院等高成本医疗服务的使用。

  早在上个世纪六十年代，我国就发展了社区医疗服务，通过“赤脚医生”降低了传染病发病率以及婴儿和孕产妇死亡率，这一成就获得了联合国和世界卫生组织等国际社会的高度评价。2009年以来，我国也不断强化基层医疗服务，一些地方的试点方案证明了发展社区医疗服务不仅可以提高基层服务使用率和慢性病患者的健康水平，而且还能缓解社会不公平，保障老年人、女性、低收入和疾病高发人群的健康权益，还能使医疗资源欠发达的农村和西部地区获益。

  由于目前我国医疗服务体系仍然以由医院为主导，医院为谋取经济利益，缺少从治疗性服务向全人口疾病预防服务转变的动力。将病人转诊到社区会损害其经济利益，这种机制无疑会导致高成本专科医疗服务的过度使用，构成了我国近年来慢性病管理效果缓慢的因素之一。

  因此，我国应继续推进和完善社区医疗服务改革，发挥社区和家庭医生的重要作用，避免高成本医院服务的资源浪费。同时，发挥社区预防疾病的功能，完善与中国式现代化相适应的医疗保障体系。

04创新与我国国情相适应的制度理念

  医疗保障制度的主要政策目标有三个：

  一是免除人民因经济负担而产生的疾病后顾之忧;

  二是不断满足人民群众日益增长的医疗需求，

  三是提升全民健康水平。

  因此，为了更好地满足人民群众的健康需求，促进社会公平正义，应基于医疗保障制度目标和社会发展规律，转变制度发展理念，构建一个能够适应共同富裕时代要求的高质量医疗保障体系——

  首先，应提高我国医疗费用支出水平。目前，我国医疗费用支出占GDP的比重为6.5%，仅占英国、德国和日本支出水平的50%至60%，而我国每年人均医疗支出为0.53万元，仅占英德日的11%至17%。我国正从中等偏上收入国家向高收入国家迈进，医疗保障支出水平也应该符合国际社会地位并参照高收入国家，尤其是和我国实行相同社会保险制度的德国和日本。这意味着我国应不断提高医疗费用支出水平，进而为实现高质量的医疗保障制度提供坚实的物质基础。

  其次，创新发展医疗保险基金的支付理念，实现从“以收定支”向“以支定收”的转变。目前，我国医保基金采取“以收定支”的理念，支出水平由当年的基金收入决定。为确保医保基金收支平衡，管理部门会限制医保的报销水平，比如当年基金支出大于收入时，医保基金会减少对医疗机构的支付，进而增加人民群众的自付负担。在以收定支的财务模式中，为控制费用，医疗保险的报销方式采取了医保基金封顶的做法。这无疑加重了人民群众，尤其是重大疾病患者的经济负担。为了满足人民群众日益增长的医疗需求，我国应在保证医保制度财务稳健运行的条件下，取消基金支付封顶线，转变设置为患者自付封顶线，为人民群众看病提供稳定的预期，免除群众的疾病后顾之忧。

  再次，随着人口老龄化的加剧和疾病谱的变化，我国应不断优化医疗资源配置。由于人口老龄化和生活方式等因素的变化，我国疾病谱发生了从传染病向慢性病的转变，老年发病率上升，环境污染和不健康生活方式等因素导致疾病种类增多。为应对这些挑战，我国应优化医疗资源配置，提供符合老年人需求的医疗服务，加大对慢性病治疗的支持。此外，加强预防和健康管理也至关重要。通过优化资源配置，加大健康教育的投入，引导群众养成健康生活方式，降低慢性病的发病率。通过预防措施，减轻高成本住院等医疗费用支出的压力。同时，应完善多层次医疗保障体系，除法定医疗救助和医疗保险外，鼓励商业医疗保险和慈善医疗的发展，创造环境支持个人参加商业医疗保险，不断满足人民群众个性化和多样化的医疗需求。

  最后，通过法治化实现医疗保障的制度目标，加强相关法律法规的制定和完善。法治化不仅能够明确政府和相关机构的责任和义务，还严格规范了医疗机构、医务人员和医疗服务行为，包括医疗服务质量标准、收费规定和医疗纠纷处理程序等，从而确保医疗保障制度有序运行。同时，建立有效的监督和问责机制，对医疗保障制度执行情况进行监督，发现并及时纠正违法违规行为，做到有法可依。长远来看，法治化可以确保人民群众享有医疗保障的权益，为公众提供清晰、稳定的制度预期，增强群众对医疗保障制度的信心，建立公平、可靠、有序和可持续的医疗保障制度，提升人民的国家认同和民族自豪感。