陕医保办函〔2024〕67 号

各市(区)医疗保障局:

  为更好保障参保人就医购药，进一步规范城镇职工门诊共济、城乡居民“两病”用药、谈判药品“双通道”供应等保障机制，全面应用医保电子处方中心，结合近期国家医保局组织的专项飞行检查中发现的一些定点医疗机构和定点零售药店外配医保药品处方管理粗放，虚假处方、超量开药等损害参保人合法权益，威胁医保基金安全的现象，亟需加强外配处方规范管理。各市(区)要深刻剖析国家医保局曝光的部分药店欺诈骗保的典型案例，全面加强处方流转全流程监管，严厉打击虚假处方欺诈骗保行为。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《处方管理办法》《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》(医保办函〔2024〕86号)等文件要求，结合工作实际，现就进一步规范医保药品外配处方管理通知如下。

  一、规范定点医疗机构处方流转外配服务

  (一)各市(区)医保部门要指导定点医疗机构按照相关要求和医保协议约定配备诊疗所需药品，暂时无法配备但确需使用的，应当为参保人提供必要的处方流转外配服务并加强管理，除规定的限制药品外，外配处方不得受本机构库存药品限制。

  (二)定点医疗机构应通过医保电子处方中心提供电子处方流转外配服务。支持将电子处方打印成纸质处方，方便老年人等有需求的参保人持纸质处方前往定点零售药店购药。

  (三)纸质处方应由定点医疗机构按照相关部门规定的标准和格式印制，并在前记部分进行连续编号，保证处方编号的唯一性、可识别性。定点医疗机构现有纸质处方未达到上述要求的应在 12月底前进行完善。定点医疗机构要将涉及参保人的所有外配处方(纸质处方复印)留存备查，保存期限不少于2年。

  (四)定点医疗机构要定期汇总分析涉及参保人的外配处方情况，开展处方点评，促进合理用药，发现医务人员处方行为不规范的及时予以提醒、批评和教育，发现参保人冒名开药、重复开药、超量开药或利用医保报销待遇转卖药品的，及时向当地医保部门举报。

  二、加强定点零售药店处方管理

  (一)定点零售药店应通过医保电子处方中心下载定点医疗机构电子处方，按处方进行调剂，电子处方存档备查。参保人使用纸质处方的，定点零售药店核验调剂后应当按规定留存处方以备核查，纸质处方保存期限不少于2年。

  (二)定点零售药店为参保人调剂外配处方时，应认真检查处方的真实性、合法性、规范性，核准处方用药信息、有效期以及参保人信息，发现问题的可以拒绝调剂，并及时向当地医保部门反映存疑外配处方线索，

  (三)定点零售药店应按照医保部门关于药品追溯码有关规定，应扫尽扫，规范上传，确保调剂医保处方药品可追溯

  三、强化医保药品处方流转管理

  (一)定点零售药店凭陕西省内定点医疗机构外配处方销售的药品，符合规定的可以纳入医保统筹基金支付范围。原则上不接受陕西省外的医疗机构外配处方。

  (二)各市(区)医保部门要将医保药品外配处方管理情况纳入协议管理范畴，压实定点医药机构管理责任。

  (三)各市(区)医保部门要加强外配处方日常审核，定期组织定点医疗机构、定点零售药店与医保电子处方中心进行外配处方“对账”，发现违法违规问题，按照相关规定进行协议处理、行政处罚、移送司法机关等。

  (四)对外配处方量多、金额较大或数据异常波动的定点医药机构要重点加强政策指导和监督检查。

  四、加快推进电子处方流转应用

  (一)各市(区)医保部门要督导各定点医药机构严格按照《陕西省医疗保障信息平台电子处方中心接口规范》《陕西省医疗保障信息平台定点医药机构接口规范》要求。各定点医疗机构要加快自身 HIS 相关业务系统的接口改造，并与医保双通道药品目录库进行接口对接，实现医院可零库存开具外配处方，外配处方不受医疗机构采购配备目录限制。各定点零售药店要完成 ERP、MIS 等系统的接口改造，确保能够及时下载并审核处方，保证患者顺利购药。

  (二)以陕西省内医保定点实体医疗机构为依托，取得陕西省内卫生健康部门开展互联网诊疗活动许可的互联网医院，与统筹区医保经办机构签订医保补充协议，为参保群众提供线上复诊开方、慢病续方等服务，应及时向省医保局医药服务管理处备案接入医保电子处方中心。互联网定点医院处方应当全部进入医保电子处方中心，实行省内互认。互联网医院接入医保信息平台备案流程详见附件 1。

  (三)定点医药机构应于2024年12月20日前，接入医保电子处方中心，完成医保电子处方流转的相关建设，确保电子处方流转顺畅。自 2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。特殊情况需要延长纸质处方使用时间的，由市(区)医保部门报省医保局同意，并向国家医保局备案，延长时间不超过3个月。

  (四)省医保技术服务中心要做好医保电子处方中心与智能监管子系统有效衔接，加强医保电子处方流转监管。

  五、集中开展医保药品处方使用专项治理

  (一)各市(区)医保部门要将检查定点医疗机构和定点零售药店外配处方情况纳入打击欺诈骗保相关行动，2024年12月底前，针对门诊慢特病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门检查。

  (二)依托大数据分析，做到纸质处方使用量大的必查，单个处方开药剂量大的必查，同一参保人重复超量开药的必查，单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查，重点科室医保医师开方数量大的必查。

  (三)各市(区)医保部门要加强医保药品处方管理，不断完善对医保药品处方的监管，逐步建立月度审核、季度评价和年度考核机制，对定点零售药店伪造医学文书、互联网医院通过网络小程序人工智能自动生成处方等违法违规行为，以及其他存在违规违法使用医保基金问题，严格按照协议管理和医保基金监管有关法律法规处理。

  (四)检查发现的定点医药机构和参保人违法违规问题，要依法依规快查快处。要加强参保人的健康和法治教育，坚决打击医患合谋欺诈骗保，对参与欺诈骗保的参保人要综合采取信用评价、减少医保服务便利度等方式予以教育和惩戒，支持各地探索适当调整欺诈骗保参保人的医保待遇。对存在违规违法问题的:依法追究相应责任。

  各地要高度重视全面加强医保药品外配处方管理工作的重要意义，督促指导定点医疗机构和定点零售药店按要求做好医保电子处方中心接入和外配处方管理，同步加大相关政策宣传和典型案例曝光，引导参保人积极配合，形成良好工作氛围。工作中遇有重大情况，及时向省医保局报告。

  联系人:省局法规与监督处张银发029-63919376

  省局医药服务管理处薛岁庆029-63919349

  省医保技术服务中心 杨凯029-61320045

  陕西省医疗保障局办公室

  2024年11月25日

更多资讯 敬请关注
“医药梦网”微信公众号

更多资讯 敬请关注
“药城”微信公众号