江苏省盐城市东台市紧密型县域医共体建设以“十大中心”闻名。在医共体运营发展中心牵头之下，市人民医院和市中医院2家龙头医院、6家农村区域医疗卫生中心、18家乡镇卫生院(波胆网服务中心)、341家村卫生室(波胆网服务站)聚合成1个医共体，并通过“十大中心”数字化赋能形成管理共同体、服务共同体和利益共同体。其中，集中审方、药物配供等中心，可谓给予了医共体基层药品联动管理坚实的机制保障、组织保障和信息保障。

  向下审方

  促进合理用药，降低药品费用

  在东台市医共体集中审方中心办公室，几位审方药师的注意力一直集中在电脑屏幕上，那些不时跳出来的弹框正提醒他们：系统发现不合理处方，需要药师进一步审核处理。

  东台市医共体集中审方中心自2021年11月投入使用至今，已运行3年有余，覆盖医共体所有成员单位以及全市所有民营医疗机构，日均系统审方1.6万张、人工审方400张，全市处方合格率已提升至90%以上。

  “集中审方中心之所以能够取得现在的成绩，离不开东台市长期以来的信息化建设进程。”东台市卫生健康委党委书记、主任崔海回忆，该市从2016年起就启动了医疗卫生机构信息化建设，且高度重视数据标化工作，这为后续的集中审方中心打下良好基础。2021年，东台市通过公开招标采购，开发建成区域性审方系统，并为每家成员单位打通接口，财政花费总计150万元左右。同时，该市在采购合同中明确，采购当年免维护费，其后每年按不超过系统采购金额8%的标准收取维护费。“2016年开始信息化建设，中间也没有走弯路，所以集中审方中心的硬件建设非常顺畅。”崔海说。

  东台市医共体集中审方中心建设的初衷在于用信息化赋能基层，尽快解决基层药师数量不足、药学服务能力偏弱等问题。为此，集中审方中心以牵头医院药师为主、以成员单位药师为补充组成审方团队，采取“系统审核+人工干预”双重审方模式，实行集中办公、集中审核、集中点评、集中反馈，将用药监管前置到最前端。为激励药师参与处方审核工作，审方药师所在单位会在科室二次绩效分配中，适当向参与审方的药师倾斜，给予其一定的岗位加成系数。

  为提高基层医疗卫生机构对于合理用药、处方审核等工作的重视程度，东台市建立了考评机制，通过定期汇总统计“问题处方”、开展点评，形成考核结果，并与资金分配相挂钩。“之所以设置考评机制，是为了激励基层医师和药师更好地落实合理用药职责，而不是为了扣钱，否则很容易让大家走到对立面。”东台市人民医院药学科主任崔俊丽这样说。

  向上执业

  扩充基层用药 满足患者需求

  在东台市许河镇四仓村村卫生室内，乡村医生宗东方正在为复诊的63岁吴大爷开具东台市人民医院总药房的药品。她首先登录东台市互联网医院输入患者基本信息和诊断信息，而后在处方目标机构内勾选“东台市人民医院”，进而开出吴大爷点名要用的只有市人民医院才有的原研药品达格列净片。当地称这种开方行为为基层医师向上多点执业，简称“向上执业”。

  2021年东台市医共体“十大中心”同步运行，其中就包括药物配供中心。药物配供中心的主要工作之一就是建立基层医师“向上执业”制度。“改革之前，医共体牵头医院用药目录约1200种，农村区域医疗卫生中心约500种，普通乡镇卫生院约300种，村卫生室约100种。各级医疗卫生机构用药目录范围、剂型、规格、厂家的差异，一定程度上造成了医共体内上下用药的不衔接。如何让村民在家门口就能开到所需药品，成为医共体建设必须解决的堵点问题。”崔海介绍，为解决这一难题，东台市首先在市人民医院成立总药房，将其药品通过东台市互联网医院对所有医共体成员单位进行开放。

  “解决基层用药问题，不仅要让基层能开药，还要让基层会开药。”崔俊丽解释，比如降压药，很多基层医师只习惯开其中的两三种药品，而降压药单作用机理就分为5类。基于现实需求，东台市依托医共体药物配供中心建立了基层医师“向上执业”制度。

  东台市规定，凡是在乡镇卫生院、村卫生室和波胆网服务中心、波胆网服务站执业的，具有执业(助理)医师资格、乡镇执业助理医师资格的医师，均可网上申请注册。注册成功的基层医师经市级统一培训、考试合格后，予以授权，即可通过东台市互联网医院开具总药房的药品。东台市自2022年1月起，每年年初组织一次集中考试，目前已获得授权的“向上执业”医师共1840人，占所有符合条件基层医师的78.3%。

  为进一步保障患者用药安全，东台市对于“向上执业”医师的开药对象和开药范围进行了限定。其中，开药对象主要为上级医疗机构明确诊断的复诊患者，开药范围主要为基层常见病、慢性病的用药，且所有处方必须经医共体集中审方中心审核后才能开具。

  “在基层医师‘向上执业’制度中，药品费用如何支付、如何区分患者合理需求两个问题必须得到妥善解决，否则将会影响患者的就医体验和正常的就医秩序。”崔海说，在该制度设计之初，东台市就配套制定了支付、报销等相关政策。

  从患者的角度，无论是从乡镇卫生院还是从村卫生室开具总药房的药品，都直接在开药机构进行支付，药品价格、报销比例和市人民医院保持一致。患者获得处方后，可以自行到市人民医院取药，也可以通过快递直接配送上门，每单10元。快递送药时间在1天左右，随着无人机物流的加入，送药时间将进一步缩短。“我们来回一趟东台市，坐公交车要25元，现在10元就能买到需要的药品，蛮方便的。”吴大爷说。

  从医疗机构的角度，药品费用由开方单位收取，而后各家单位与东台市人民医院进行月度结算;医保额度和药占比算在市人民医院的盘子里。崔俊丽告诉记者：“这样更能发挥牵头医院的积极性，去提高基层合理用药水平、推动构建真正的利益共同体。”

  患者的合理需求应该得到满足，不合理需求应该有效甄别。东台市明确限定“向上执业”医师的开药对象和开药范围，很大程度上就是为了有效区分患者的合理需求，并给予尽可能的满足。同时，东台市提出，对于基层需求量大的药品，应及时调整基层用药目录，提高药品可及性。“从开始执行到现在，基层开具此类药品越来越少了，基层药品配备越来越全了。”崔海介绍。

  以四仓村村卫生室为例，该村卫生室共服务1994位建档村民，从2023年11月16日到2024年12月5日，总计向上开药33次，其中大多数为复诊患者点名要用的原研药。据东台市人民医院统计，总药房平均每日配送此类药品20单，市区12小时、农村地区24小时内均可配送到位;患者平均每日上门取药10单。

  全员培训

  药师和医师同步提升能力

  在东台市安丰中心卫生院三楼“江苏省基层卫生人员实训中心”的教室内，30多位来自乡镇卫生院和村卫生室的基层医师和药师，正聚精会神地听着“一氧化碳中毒的紧急处置”主题培训。旁边的几间实训室内，整齐地摆放着数具人体模型和操作器具。

  一直以来，东台市都高度重视基层药师的培训工作。值得一提的是，该市坚持将基层药师和医师培训融合在一起，不断推动医药融合。“基层药师没有临床思维和临床知识很难审得了方，基层医师不懂用药常识也容易出现不合理用药情况，尤其是乡村医生都是诊断、用药一个人完成，所以我们将基层药师和医师放在一起培训。”崔海介绍。

  在东台市，一共有8家基层卫生人员实训中心，分别挂牌于市人民医院、市中医院和6家农村区域医疗卫生中心，安丰中心卫生院正是其中之一。据了解，东台市每年年初都会为8家实训中心制定详细的培训计划，培训内容基本一致，仅在时间安排上有些许差异，主要是为了方便师资在8家实训中心的轮流讲课，8家实训中心分别负责各自划片范围内的基层医疗卫生机构人员培训。

  安丰中心卫生院院长何春介绍，每周三、四、五的下午，实训中心都会拿出2个半小时的时间，为基层药师和医师进行授课。“最近几期的基层慢阻肺病综合防治管理、高血压管理、胰岛素的使用及注射等培训上，基层药师和医师、乡村医生都积极参与、互动，大家反馈都不错，效果蛮好的。”

  与此同时，东台市积极响应国家和江苏省卫生健康委的号召，推动牵头医院药师下沉基层开展培训、带教等，提升基层处方审核、药物重整等水平。针对慢性病患者用药时间长、用药品种多的现状，东台市还开展了“家庭药师进万家”行动，鼓励牵头医院和基层医疗卫生机构药师主动融入家庭医生签约服务团队，为慢性病患者、老年人、孕产妇等重点人群提供用药指导、药物咨询和家庭药箱整理等个性化服务。2024年全年，已开展上门服务658人次，建立、更新用药档案217份，整理家庭药箱的药品1523盒(瓶)。

  置身数字化赋能、数据高速流转的集中审方、药物配供等“十大中心”之中，崔海对未来东台市基层药品联动管理已经有了清晰的规划：“改革就是不断突破、向前发展的过程。接下来，我们的工作重点是进一步统一医共体用药目录、建立无人机物流运输网、进一步提升基层药师能力等。相信在数字时代，东台一定会探索出更多发展新路径。”