黑医保规〔2024〕5号

各市(地)医疗保障局、卫生健康委，北大荒农垦集团有限公司人力资源部、龙江森工集团有限公司人力资源部、中国铁路哈尔滨局集团有限公司社会保险部、大庆石油管理局有限公司保险中心：

  现将《黑龙江省基本医疗保险中医优势病种按疗效价值付费管理办法(试行)》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

  黑龙江省医疗保障局黑龙江省中医药管理局

  2024年12月17日

黑龙江省基本医疗保险中医优势病种按疗效价值付费管理办法

(试行)

  为深入贯彻落实《国家医疗保障局国家中医药管理局关于促进中医药传承创新发展的意见》《中共黑龙江省委黑龙江省人民政府关于促进中医药传承创新发展的实施意见》《黑龙江省医保支持中医药传承创新发展若干措施》等文件精神，总结前期试点经验，进一步发挥医保支付方式改革对中医药传承创新发展的推动作用，实行基本医疗保险中医优势病种按疗效价值付费管理，制定本办法。

  一、付费原则

  建立符合中医药特点的医保支付机制，遴选中医优势病种并开展按疗效价值付费，以此鼓励中医医疗机构发挥特色优势、推动中医特色专科专病高质量发展、提高医保基金使用绩效、更好地满足人民群众对中医药服务需求。

  二、覆盖范围

  (一)病种遴选。按照“优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控”的原则，在国家中医优势病种基础上，结合我省实际和按疗效价值付费特点，广泛征求各统筹区、医疗机构和专家意见，制定全省按疗效价值付费中医优势病种目录(详见附件1)，并进行动态调整。

  (二)实行地区。考虑中医优势病种分布和各类医疗机构中医药服务特色，经综合评估首批试点医疗机构取得的成效，确定在原有试点城市的基础上，进一步扩围至全省已实行DIP付费的全部统筹区(详见附件2)。

  (三)付费范围。基本医保参保人员(以下简称“参保人员”)在实行DIP付费地区的中医医疗机构住院期间发生的费用，符合中医优势病种付费范围的，基本医保按疗效价值与相关医疗机构进行结算。参保人员基本医疗保险待遇不受影响。

  三、付费规则

  (一)明确病种管理规范。各实行DIP付费统筹区医保部门要严格执行全省按疗效价值付费中医优势病种目录，遴选其中不少于12种纳入DIP付费范围并进行统一管理。相关市级卫健部门要会同医保部门制定完善中医优势病种临床管理规范，明确病种的中西医诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范、中医主要治疗技术等。中医医疗机构应严格执行，并在实施过程中不断完善。

  (二)确定病种支付标准。各实行DIP付费统筹区医保部门要会同市级卫健部门，在本市(地)医保总额预算管理框架下，以中医优势病种所在DIP病种分值为基准，给予不少于2%分值加成，体现中医药技术劳务价值和医保基金使用效率。

  (三)开展按疗效价值付费。各实行DIP付费统筹区要积极发挥医保支付对中医价值医疗的导向作用，按照省中医药管理局、医保部门联合制定的《中医优势病种按疗效价值付费考核指标(试行)》(见附件3)，定期对中医医疗机构开展考核。

  四、配套措施

  (一)加强组织领导。各实行DIP付费统筹区医保、卫健部门要共同推进本市(地)中医优势病种按疗效价值付费工作，通过完善政策、细化管理措施，并与发挥中医药特色优势、理顺医疗服务价格、深化医保支付方式改革等公立医院高质量发展重点任务相衔接，认真研究并协调落实好推进相关医疗机构工作的具体措施，切实把工作抓紧抓实抓出成效。

  (二)做好信息上传。医保结算清单等信息规范上传是疗效价值付费的重要基础，各统筹区经办机构要推动各中医医疗机构进一步加强住院医保结算清单质控，相关项目信息填写完整，准确真实反映住院期间诊疗信息;中医医疗机构要规范上传中医病证分类与代码(TCD)和医保疾病诊断分类与代码(医保版ICD)，做好中医优势病种的信息填报。

  (三)加强评估监测。各统筹区经办机构要强化审核稽核，积极发挥中医、医保相关质控组织作用，及时掌握中医医疗机构诊疗项目、药品使用、医疗费用等信息变化，做好实时监测，定期开展评估，及时发现问题，完善措施。

  (四)积极宣传引导。中医医疗机构要加强中医药特色诊疗技术和方法的宣传和推广力度，提高群众知晓率，积极营造群众信中医、用中医的良好社会氛围。各统筹区医保部门要及时总结并大力宣传医保按疗效价值付费在发挥中医药特色优势，保障临床疗效、减轻群众负担、规范诊疗行为、促进公立医院高质量发展和提高医保资金使用效率等方面的成效，争取各方理解和支持。

  附件：

  1.医保按疗效价值付费中医优势病种目录

  2.中医优势病种医保按疗效价值付费开展DIP付费改革统筹区名单

  3.医保按疗效价值付费中医优势病种考核指标

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