川卫规〔2023〕9号

各市(州)卫生健康委，国家委在川相关医疗机构，委直属相关单位：

  为进一步规范我省妇幼保健机构评审工作，推动妇幼保健服务体系建设，促进妇幼保健机构管理水平和服务质量提升，结合工作实际，我委制定了《四川省妇幼保健机构评审实施办法(2023年版)》，经2023年第11次委务会审议通过，现印发你们，请认真贯彻执行。

  省卫生健康委妇幼健康处联系人：邓长飞  吴波

  电  话：028-86135787

  四川省卫生健康委员会

  2023年12月29日

四川省妇幼保健机构评审实施办法(2023年版)

第一章  总则

  第一条  为深化医药卫生体制改革，强化妇幼保健机构规范化建设与管理，拓展妇幼健康服务内涵，持续改进服务质量，保障医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构管理水平和服务效率，根据《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、《妇幼保健机构管理办法》《医院评审暂行办法》等法律法规和规定，制定本办法。

  第二条  本办法适用于县级及以上妇幼保健院、妇幼保健计划生育服务中心等妇幼保健机构。

  第三条  妇幼保健机构评审是指妇幼保健机构按照本办法要求，在卫生健康主管部门领导下，根据医疗机构基本标准和妇幼保健机构评审标准，开展自我评价，持续改进医疗保健服务，并接受卫生健康主管部门对其规划级别的职能任务完成情况进行评价，以确定妇幼保健机构等次的过程。

  第四条  妇幼保健机构级别由卫生健康主管部门根据医疗机构设置规划设置。各市(州)卫生健康主管部门应将妇幼保健机构级别纳入当地《医疗机构设置规划》。

  第五条  妇幼保健机构等级分为三级甲等、三级乙等，二级甲等、二级乙等。一级妇幼保健机构不进行评审，不分等次，由执业登记机关根据妇幼保健院基本标准设置。

  第六条  三级、二级妇幼保健机构评审按照国家卫生健康委印发的评审标准及实施细则执行。

  第七条  省级卫生健康主管部门应当向社会主动公布全省妇幼保健机构的等级。

  第八条  妇幼保健机构评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的原则，重点围绕服务、质量、安全、管理、绩效进行评价，体现以妇女儿童健康为中心的服务理念。

  第九条  通过妇幼保健机构评审，对妇幼保健机构实行科学化、规范化、标准化分级管理，促进构建职责明确、布局合理、规模适当、结构优化、功能完备、服务精良、运行高效的妇幼保健服务体系。

 第二章  组织机构与评审权限

  第十条  省级卫生健康主管部门成立妇幼保健机构等级评审领导小组(以下简称“省评审领导小组”)，负责对全省评审工作的组织领导、审议重大事项、监督管理等。省评审领导小组组长由省级卫生健康主管部门主要负责同志兼任，成员主要由省级卫生健康管理及相关行业专家等组成。

  省级卫生健康主管部门接受国家卫生健康委对妇幼保健机构评审工作的领导和监督管理。 

  第十一条  省评审领导小组下设办公室(以下简称“省评审办”)，在省级卫生健康主管部门领导下负责妇幼保健机构评审日常工作。省评审办设置在四川省医疗卫生服务指导中心。

  第十二条  省评审办承担以下职责：

  (一)起草论证评审有关制度、标准，制定年度评审工作计划，完成年度工作总结等;

  (二)协助组建、管理评审专家库，对评审专家开展培训和考核;

  (三)审核妇幼保健机构评审申请材料，提出初审意见及评审工作建议方案;

  (四)组织评审专家开展妇幼保健机构现场评审工作，提出现场评价评审结论建议;

  (五)根据工作需要，提请召开省评审领导小组会议;

  (六)建册存档评审周期内的妇幼保健机构评审资料;

  (七)完成省级卫生健康主管部门交办的其他任务。

  第十三条  省级卫生健康主管部门按照“自愿申请、择优入库、统筹兼顾、定期考核、动态管理”的原则，组建全省妇幼保健机构等级评审专家库，参加全省妇幼保健机构的等级评审工作。专家库专家实行动态管理，聘期4年。

  第十四条  评审专家库由卫生健康主管部门、行业学(协)会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成。专家库专家应符合下列条件：

  (一)作风正派、坚持原则、具有高度责任心和客观、公正、实事求是的科学态度;

  (二)担任医院中层以上管理职务5年以上或具有副高以上专业技术职称3年以上;

  (三)热爱评审工作，准确把握妇幼保健机构评审标准、方法及相关要求，具备一定的评审工作经验;

  (四)健康状况良好，能够承担评审工作，年龄原则上不超过60岁，国内知名专家可适当放宽年龄;

  (五)没有违法违纪等不良记录。

第三章  评审申请与受理

  第十五条  妇幼保健机构首次申请评审或在评审周期届满前1年，应由市(州)卫生健康主管部门组织，向省级卫生健康主管部门提出评审申请。

  市(州)卫生健康主管部门应于每年3月31日前向省评审办提交以下申请材料：

  (一)辖区内申请参加妇幼保健机构评审的请示;

  (二)妇幼保健机构评审申请书;

  (三)妇幼保健机构自评报告(妇幼保健机构在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作);

  (四)评审周期内接受卫生健康主管部门及其他有关部门检查、指导、整改及绩效考核情况;

  (五)评审周期内各年度辖区保健管理信息、出院患者病案首页信息及其他反映医疗保健质量安全、效率、诊疗及服务管理水平等的数据信息;

  (六)妇幼保健机构法人证书、医疗机构执业许可证复印件;

  (七)省级卫生健康主管部门规定提交的其他材料。

  第十六条  新建妇幼保健机构在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。申请首次评审的新建妇幼保健机构除需要提交第十五条所列申请材料外，还应当提交妇幼保健机构设置规划。

  医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后的级别申请首次评审。

  第十七条  妇幼保健机构在等级标识有效期内有下列情形之一的，应当及时向省级卫生健康主管部门书面报告，由省级卫生健康主管部门审核现有等次是否继续有效：

  (一)因隶属关系、机构类别变化而变更登记的;

  (二)妇幼保健机构设置级别变化的;

  (三)因妇幼保健机构地址、诊疗科目、床位(牙椅)等事项改变而变更登记的;

  (四)省级卫生健康主管部门规定的其他情形。

  省级卫生健康主管部门审核现有等次有效的，保持妇幼保健机构现有等次不变;省级卫生健康主管部门审核现有等次无效的，通知妇幼保健机构提前申请评审。

  第十八条  妇幼保健机构确因改建、扩建、迁建、停业超过一年等原因提出延期评审的，经市(州)卫生健康主管部门同意，报省级卫生健康主管部门批准，作延期评审处理。延期评审期限为一年。

  第十九条  省评审办对妇幼保健机构提交的评审申请材料进行初审后，报省级卫生健康主管部门批准，作出是否受理评审申请的处理意见：

  (一)申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知妇幼保健机构需要补正的材料及提交期限;妇幼保健机构逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。

  (二)申请材料齐全且符合要求的，或者妇幼保健机构按照书面告知进行补正且符合要求的，予以受理。

  第二十条  省评审办向省级卫生健康主管部门提交申请材料初审意见及年度评审计划后，省级卫生健康主管部门结合工作实际，向妇幼保健机构发出受理评审通知，明确评审时间。

  第二十一条  妇幼保健机构在规定期限内没有申请评审的，省评审办应当要求其在15个工作日内补办申请手续;在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。放弃评审申请的，等次认定为“未定等”。未定等的妇幼保健机构重新申请评审的不超过原等级。

第四章  评审的实施

  第二十二条  妇幼保健机构等级评审周期为4年。

  第二十三条  省评审办根据省级卫生健康主管部门制发的评审计划及现场评价时间安排，从评审专家库中随机抽取专家组建评审专家组。评审专家组组成情况在正式评审前不得向被评妇幼保健机构泄露。

  第二十四条  评审工作实行组长负责制，评审专家组组长由省评审办指定。评审专家组应当在规定时间内完成评审工作。

  第二十五条  评审专家与被评审妇幼保健机构有利害关系或其他可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。妇幼保健机构也可向省级卫生健康主管部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由省级卫生健康主管部门决定。

  第二十六条  评审专家应履行评审义务。评审期间，评审专家应协调处理好所在单位工作，原则上不得请假。严格遵守保密规定，不得向任何单位、个人透露评审情况。严格遵守国家法律法规和廉洁自律的有关规定，并自觉接受监督检查。

  第二十七条  妇幼保健机构评审包括周期性评审和不定期重点检查。

  周期性评审是指卫生健康主管部门对评审期满妇幼保健机构进行的综合评审，分为现有等次复审与新晋等次评审。

  不定期重点检查是指卫生健康主管部门在评审周期内适时对妇幼保健机构进行的检查。

  市、县级卫生健康主管部门负责辖区内妇幼保健机构的日常监管及不定期重点检查。

  第二十八条  妇幼保健机构在等级标识有效期内，各级卫生健康主管部门应当组织对妇幼保健机构的日常业务开展情况等进行不定期重点检查。妇幼保健机构对不定期检查中发现的重大问题整改到位后方可进入周期性评审流程。

  第二十九条  周期性评审包括对妇幼保健机构的书面评价、医疗保健信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

  第三十条  书面评价的内容包括：

  (一)评审申请材料;

  (二)不定期重点检查结果及整改情况报告、评审周期内国家级和省级绩效考核结果;

  (三)接受省级以上卫生健康主管部门组织的专科评价、技术评估、专项工作督导等评价结果;

  (四)接受市(州)以上卫生健康主管部门设立的医疗保健质量评价控制组织检查评价结果及整改情况;

  (五)省级卫生健康主管部门规定的其他内容。

  第三十一条  医疗保健信息统计评价的内容包括：

  (一)辖区群体保健服务管理指标;

  (二)机构运行、患者安全、医疗保健质量及合理用药等监测指标;

  (三)各年度出院患者病案首页等诊疗信息;

  (四)省级卫生健康主管部门规定的其他内容。

  第三十二条  现场评价的主要内容包括：

  (一)妇幼保健院基本标准符合情况;

  (二)妇幼保健院评审标准符合情况;

  (三)贯彻落实医改指令性任务情况;

  (四)妇幼保健机构围绕以妇女儿童健康为中心开展各项工作的情况;

  (五)省级卫生健康主管部门规定的其他内容。

  第三十三条  社会评价的主要内容包括：

  (一)地方政府开展的行风评议结果;

  (二)卫生健康主管部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的服务对象满意度调查结果;

  (三)省级卫生健康主管部门规定的其他内容和项目。

  第三十四条  评审专家组应当在评审结束后5个工作日内，完成评审报告，并经评审组组长签字后提交省评审办。省评审办应当对评审工作报告内容完整性、规范性等进行审核，审核无误后报省级卫生健康主管部门。评审报告应包括：

  (一)评审工作概况;

  (二)书面评价、医疗保健信息统计评价、现场评价及社会评价结果;

  (三)被评审妇幼保健机构存在的主要问题、整改意见及期限;

  (四)需要说明的其他问题;

  (五)省级卫生健康主管部门规定的其他内容。

  第三十五条  省评审领导小组应当召开全体会议，对评审结果进行审议和表决，形成结论。表决时应有2/3以上成员到会，赞成人数超过应到会人数的1/2为通过。对评审未达到合格标准的机构，不再进行表决。

  第三十六条  省级卫生健康主管部门应当对省评审领导小组的审议结论进行主动公示，公示期为7个工作日。公示结果有异议的，由省级卫生健康主管部门组织调查核实后，重新作出评审结论;公示结果不影响评审结论的，报党组会审议通过后，正式发文予以确认。

  第三十七条  评审工作有关的各种原始材料由省评审办存档保存至少5年。

第五章 评审结论

  第三十八条  妇幼保健机构评审结论分为合格(甲等或乙等)、不合格。

  第三十九条 甲等、乙等妇幼保健机构，由省级卫生健康主管部门颁发国家卫生健康委统一格式的等级标识。等级标识的有效期与评审周期相同。等级标识有效期满后，妇幼保健机构不得继续使用该等级标识。

  第四十条  省级卫生健康主管部门应当对评审结论为“不合格”的妇幼保健机构下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。

  妇幼保健机构应当于整改期满后5个工作日内向省级卫生健康主管部门申请再次评审。

  第四十一条  妇幼保健机构整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，省级卫生健康主管部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

  再次评审不合格的妇幼保健机构，由省级卫生健康主管部门根据评审具体情况，适当调低或撤销妇幼保健机构级别，一年内不得申请妇幼保健机构相应等次评审。

  第四十二条  省级卫生健康主管部门作出不合格评审结论前，应当告知妇幼保健机构有要求听证的权利;妇幼保健机构在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，省级卫生健康主管部门应当在15个工作日内组织听证，结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

  第四十三条  省级卫生健康主管部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知妇幼保健机构享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

 第六章  监督管理

  第四十四条  省级卫生健康主管部门加强对评审工作的监督、检查和指导，做到客观公正评审，确保评审质量。重点加强对省评审办、评审计划、评审专家组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

  第四十五条  评审费用的使用管理按相关规定执行。

  第四十六条  各级卫生健康主管部门和被评审妇幼保健机构在评审期间应设置举报箱和举报电话，接受妇幼保健机构干部职工、群众和媒体的监督。

  第四十七条  各级卫生健康主管部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正;后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分;涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

  第四十八条  省评审办及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，省级卫生健康主管部门、省评审办应当及时纠正;后果严重的，应当取消其参与评审工作资格;涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

  第四十九条  妇幼保健机构在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

  (一)提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的;

  (二)有群众来信、来访反映妇幼保健机构重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的;

  (三)违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的。

  第五十条  妇幼保健机构在等级标识有效期内有下列情形之一的，省级卫生健康主管部门有权撤销原评审结论，取消评审等次，并收回标识：

  (一)将产儿科等临床主要业务调整到其他医疗机构，本机构不再开展相应业务;

  (二)发现在医德医风、医疗保健质量和服务安全等方面存在重大缺陷的;

  (三)经查实在接受评审过程中弄虚作假的;

  (四)无正当理由拒不配合不定期重点检查工作的;

  (五)出现其他重大违法、违规、违纪行为，导致严重后果的。

  第五十一条  妇幼保健机构在评审周期内发现有第四十九条、第五十条除(一)外情形的，省级卫生健康主管部门应当给予或者建议相关主管部门给予相关责任人行政处分或纪律处分。涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第七章 附则

  第五十二条 本办法由四川省卫生健康委负责解释。

  第五十三条 本办法自2024年4月1日起施行，有效期5年。《四川省妇幼保健机构评审实施办法》(川卫发〔2017〕95号)同时废止。以往其他规定与本办法不一致的，按照本办法执行。