本文，笔者就个人于2023年度参与多地医保部门“DRG/DIP付费下医保基金监管”进行简要总结、案例分享及主要原因分析，供各位同仁参考。

  一、虚编高套

  1、使用无创呼吸机而未使用有创呼吸机的病例，编码96.7101 呼吸机治疗[小于96小时]、96.7201呼吸机治疗[大于等于96小时]。

  主要原因分析：一般由于医院未配备专业编码员，临床医师通过手术操作名称理解ICD编码;未核对ICD-9类目表，正确理解“持续性侵入性机械性通气”。

  2、将有创呼吸机使用不超过96小时的病例，编码96.7201呼吸机治疗[大于等于96小时]。

  主要原因分析：一般由于临床医师或者是病案编码员凭借“自我感觉、第一印象”计算有创呼吸机使用时间造成错误填报。

  3、将胸部皮肤及皮下组织病损切除术的病例，编码至34.4x01胸壁病损切除术。例如：胸部脂肪瘤切除术。

  主要原因分析：错误理解“胸壁”的解剖概念，未充分核对ICD-9类目表的不包括内容。

  4、开展小夹板、石膏、绷带外固定术的病例，编码至78.1 使用外固定装置。

  主要原因分析：扩大理解78.1 使用外固定装置的“外固定”内容。

  5、将初次关节置换的病例，填报00.70-00.73、00.80-00.84、81.53、81.55、81.59、81.97一类二次翻修手术操作编码。

  主要原因分析：一般由于医院未配备专业编码员，临床医师通过手术操作名称理解ICD编码。

  6、将通过手法或者针刀进行关节松解的病例，编码至80.4 切断关节囊、韧带或软骨。

  主要原因分析：一般由于医院未配备专业编码员，临床医师通过手术操作名称理解ICD编码。

  7、将进行肋骨骨折切复内固定术的病例，编码至33.3400 胸廓成形术。

  主要原因分析：错误理解胸廓成形术，认为肋骨骨折切复内固定实现了胸廓的外观成形。

  8、将单纯的检验指标异常结果的病例，编码至相应的XX衰竭类目/亚目。

  主要原因分析：过度依赖编码字典库相关，通过疾病诊断名称直接进行编码。

  9、将缺乏病原学检查依据的肺炎病历，编码至明确病原学依据的肺炎。

  主要原因分析：一般属于恶意高套。

  10、将无诊断依据或者诊断依据不充分的病例，进行编码填报。如：将大便难解的患者均诊断为便秘;将腹痛的患者均诊断为急性胰腺炎。

  主要原因分析：临床医师疾病临床知识掌握不牢靠或者恶意高套因素。

  11、将不满足医保结算清单填报标准的其他诊断，进行编码填报。如：慢性阻塞性肺疾病急性发作的患者，存在强直性脊柱炎后凸畸形的病情，本次住院未针对强直性脊柱炎后凸畸形进行任何医疗干预;但医疗机构填报强直性脊柱炎后凸畸形。

  主要原因分析：A、医疗机构未认识到医保结算清单的重要性，从而未将病案首页与医保结算清单进行差异化数据填报/数据上传;B、未充分学习《医疗保障基金结算清单填写规范》。

  12、本次住院主要针对慢性阻塞性肺疾病急性发作入住呼吸内科进行诊疗，却选择填报权重/点数/病种分值更高且不是主要治疗的心力衰竭作为主要诊断。

  主要原因分析：一般属于恶意高套。

  二、分解住院

  1、将应院内转科治疗的患者办理出院再入院，从而形成新的出院结算数据最终获得两次及以上DRG/DIP分组结果。如：患者李某，因左侧股骨颈骨折入骨科行“全髋关节置换术”治疗，术后患者发生支原体肺炎需要转科至呼吸内科住院治疗。医疗机构并未选择办理转科治疗，而是给予患者办理出院后立马收治呼吸内科住院治疗。

  主要原因分析：A、医疗机构掌握DRG/DIP支付标准，刻意躲避病例“亏损”情况;B、也有一部分地方由于未充分预留“特殊病例申诉机制”加剧该现象发生。

  2、将应延续治疗的患者办理出院再入院，从而形成新的出院结算数据最终获得两次及以上DRG/DIP分组结果。如：患者张某，因慢性阻塞性肺疾病急性加重、II型呼吸衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能IV级、高血压3级、2型糖尿病伴血糖控制不佳住院，由于患者病情复杂导致该患者住院医疗费用很快就超过了DRG/DIP支付标准。医疗机构选择予以办理出院后立马收治呼吸内科住院治疗。

  主要原因分析：A、医疗机构掌握DRG/DIP支付标准，刻意躲避病例“亏损”情况;B、也有一部分地方由于未充分预留“特殊病例申诉机制”加剧该现象发生。

  三、转嫁费用

  1、将住院期间使用的药耗项目让患方至门诊、院外或其他途径结算，致相关费用不记入住院总费用。尤以贵重药品、高值耗材明显。如：将全膝关节置换术患者在手术过程中需要的“膝关节假体材料”，让患者在门诊缴纳费用。

  主要原因分析：一般属于恶意转嫁费用。

  2、按临床路径住院应进行的常规检查，让患者在门诊检查后再收入院，致相关检查费用不记入住院费用。如：将手术住院患者的传染病筛查在入院前门诊检查。

  主要原因分析：一般属于恶意转嫁费用。

  四、总结建议

  1、从以上原因分析，我们也不难看出造成违规行为的原因主要分为不知违规、知而违规两类。针对以上两类原因，笔者建议医疗机构提升自身能力及遵循相关规范;建议医保部门加强培训指导及基金监管工作。

  2、个人感知：2024年度，DRG/DIP付费基金监管将走上“大舞台”!

  注：由于推诿病人、服务不足等违规行为医疗机构进行内部自查自纠，不易发掘，故此处暂不作分享。