党的二十大报告提出“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”，这是党中央层面首次将“安全规范”明确为医疗保障体系建设的重要原则之一。国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》提出建设“五个医保”的发展目标，“安全医保”位列其中。由此可见，“安全”二字在医疗保障发展中的重要性日渐凸显。

  刚刚过去的2023年，“安全医保”有何进展?已经到来的2024年，“安全医保”又将何去何从?让我们梳理总结，畅想展望。

  制度完善待遇提升，守住了人民群众安全感

  作为社会保障(social security)的重要组成部分，保“安全”(security)是医疗保障的应有之义。医疗保障是重要的社会安全网，制度通过互助共济、风险分担来化解不确定的疾病经济风险，解除疾病后顾之忧，给国民生活带来了至关重要的安全感。

  第一，全民覆盖持续将全民纳入安全网。作为医疗保障体系核心的基本医疗保险制度，其覆盖面已经持续多年保持在95%以上。2023年，我国政府出台相关政策，努力通过政策推动以及提供更为方便快捷的公共服务促进新生儿、儿童、中小学生、大学生以及流动人口等重点参保人群参保缴费;与此同时，政府继续加大财政补贴力度(人均财政补贴再增加30元)，引导和吸引城乡居民积极参保，同时继续为困难人群个人缴费提供财政补贴，帮助弱势群体有能力参加医保(2023年上半年全国共资助7565.3万人困难人群参保)。在政府的政策引导与便捷服务、广大人民群众的积极广泛参与之下，2023年我国基本医疗保险参保率应该能够继续保持在95%以上，全民医保持续巩固发展，基本医保安全网进一步织密织牢。

  第二，保障待遇不断提升，有力保证了群众就医时的费用支付安全。一是医保药品目录范围继续扩大，群众获得了更多更好的药品服务和费用保障。2022年的国家医保药品目录调整新纳入了111种药品，其中昂贵的创新药品通过国家谈判大幅降价。2023年3月开始这些新纳入目录的药品在全国各地全面落地报销。3月—8月的半年时间，历年通过谈判准入且尚在协议期内的346个谈判药品累计报销1.23亿人次，医保基金支出491.7亿元，平均实际报销比例达69.7%。叠加降价和医保报销双重因素，已为患者减轻经济负担1097亿元。在2023年年底结束的新一轮药品目录调整中，国家医保药品目录的药品数量又增加了121个，2024年新年伊始，这些新增的药品也将在各地全面落地报销。叠加谈判降价和医保报销因素，预计未来两年将为患者减负超400亿元。

  二是门诊共济保障改革全面实施，门诊费用风险得到更有效化解。职工、居民两项基本保险的政策范围内住院费用报销比例多年来持续稳定在80%、70%左右，为人民群众提供了可靠的住院费用保障。与此同时，门诊共济保障改革也取得重大进展。经过持续努力，克服诸多困难，2021年发文的职工门诊共济保障改革政策于2023年基本实现在全国各地全面落地实施。改革前没有建立门诊统筹的地区普遍新建了门诊统筹，报销比例均在50%以上;此前已建立门诊统筹的地区也通过权益置换的方式大幅提高了门诊统筹的待遇，一些地区还新增了门诊慢特病病种，将更多费用较高的门诊病种纳入了统筹基金报销的范围，各地还普遍将当年新增、较为昂贵且用于门诊治疗的国谈药品也纳入门诊共济保障的范围，职工参保人群的门诊保障待遇得到了大幅提升，大大减轻了超过3亿职工参保人群的门诊费用负担。根据国家医保局提供的信息，截至2023年8月，全国99%的职工医保统筹地区建立普通门诊统筹待遇，32.09万家定点医疗机构开通普通门诊统筹结算服务，累计结算13.14亿人次，结算医保基金1240.24亿元;25个省份的约14.14万家定点零售药店开通了门诊统筹报销服务，累计结算1.74亿人次，结算医保基金69.36亿元。此外，部分地区还借职工门诊共济保障改革之机，也一定程度提高了城乡居民医保的门诊统筹待遇水平。

  第三，三重保障有效组合叠加，更充分化解了重大疾病患者的疾病经济负担。大病保险为城乡居民提供了基本医疗保险之上的二次费用报销，大大减轻了重特大疾病患者的经济负担;而医疗救助则在基本医保、大病保险的基础上，进一步为困难人群、因病致贫重病患者提供第三重的兜底保障。基本医保、大病保险和医疗救助的有效组合与叠加，较为充分地化解了重大疾病患者的医疗费用风险，在防范因病致贫、因病返贫上发挥了强有力的作用。

  第四，多层次医疗保障快速发展，为重特大疾病患者提供了非常重要的补充性医疗费用报销。2020年以来，极具中国特色的普惠性商业补充医疗保险——“惠民保”，在全国各地得到了快速发展。“惠民保”这种不设参保门槛、保费较低且均等、与本地基本医疗保险形成紧密补充关系的商业医疗保险产品持续在各地建立、发展和迭代，建立“惠民保”的城市越来越多，覆盖人群范围越来越大。

  支付与监管机制不断完善，有力维护了医保基金安全

  医疗保障基金是人民群众的“保命钱”。没有医保基金的安全就没有医保制度运行的安全;没有制度运行的安全和可持续，制度的保障功能就无法持续有效发挥，人民群众的获得感、幸福感、安全感就无从谈起。因此，基金的安全正是“安全医保”的核心与关键。

  保障基金安全既需要在收入端参保扩面、应参尽参、应收尽收等环节持续努力，更需要支出端确保基金有效使用、减少浪费和滥用。从支出端来看，一方面需要加强支付管理、完善支付机制，更加有效合理地使用基金、提升基金使用效率;另一方面还需强化基金监管、完善监管机制，减少基金的滥用和浪费，严厉打击欺诈骗保。

  在加强支付管理、完善支付机制方面，国家2019年开展DRG付费试点以来，支付方式改革持续推进。经过三年的试点探索，2021年底，国家医保局出台《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，提出力争在“十四五”期间实现DRG/DIP付费全面覆盖。2023年，支付方式改革继续快速推进，全国大多数地区都实施了DRG/DIP付费。根据国家医保局的统计，到2023年11月，全国有282个统筹地区都实施了DRG/DIP付费，占所有统筹地区的71%。此外，一部分地区在门诊共济保障改革过程中，也推动了门诊的支付方式改革，形成区域总额预算下复合式支付方式改革住院和门诊的全面覆盖、闭环运行。根据部分地区DRG/DIP付费实施效果的总结，地方支付方式改革取得了显著成效。实施DRG/DIP打包付费后，普遍减缓了医疗费用的增速，提升了医保基金使用效率，维护了医保基金的安全和可持续运行，并同时减轻了患者的个人负担。以支付方式改革为核心的支付机制改革，为基金安全提供了至关重要的管理保证。

  在强化基金监管、完善监管机制方面，国家医保局组建以来，基金监管一直被置于重要且突出的位置。一方面不断开展和探索各类监管工作(日常检查、飞行检查、智能监控、多部门联合监管等)，加大监管密度和力度，另一方面着眼监管制度建设，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，搭建起全领域、全流程、全方位监管的制度体系架构，国务院颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》，明确了基金监管执法的法规依据。2023年，基金监管制度建设继续推进：3月，国家医保局出台《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，为进一步规范飞行检查提供了重要的制度保障;5月，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，提出加快构建权责明晰、协同发力、系统集成、法治高效的医保基金使用常态化监管体系;9月，国家医保局印发《进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，要求2023年底全部统筹地区上线智能监管子系统，全面开展经办智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”。具体到监管工作推进层面，一是常态化开展飞行检查。2023年国家飞检覆盖全国所有省份，聚焦医学影像检查、临床检验、康复三个群众反映问题比较集中的领域;不少省份也参照国家模式开展了省级飞检。二是深入开展专项整治。国家医保局联合公安、卫生健康部门、检察机关和财政部门等联合开展打击欺诈骗保专项整治，聚焦“骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗”等重点领域，聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。三是积极推进大数据监管。2023年在11个省份和53个统筹区开展医保反欺诈大数据应用监管试点，鼓励各级医保部门创新运用大数据、人工智能等新技术，逐步构建严密有力的大数据监管体系;同时，进一步积极推进智能审核和监控。四是围绕异地就医、DRG/DIP支付方式改革、门诊共济保障改革等新形势、新任务，探索具有针对性的监管方式方法创新。2023年医保基金监管工作的推进和强化取得了积极成效。国家医保局公开信息显示，2023年上半年，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元;2018年以来累计追回资金835亿元。可以说，不断强化且常态化、规范化的基金监管，在促进医疗服务行为规范、减少基金浪费和滥用、提高基金使用效率、保护基金安全方面发挥了越来越重要的作用。

 信息保护和管理不断加强，信息安全水平稳步提升

  2022年，全国统一的医疗保障信息平台基本建成并上线，海量信息和数据的聚集具有极大的应用价值，智能监控、支付改革、高效管理和便捷服务都有赖于海量信息和数据资源的开发与利用。尽管信息化、数字化对提升医保治理效能具有十分重要的意义，但信息和数据的深度开发和使用也会不可避免带来信息安全问题。保护参保人员个人隐私和数据安全工作同样非常重要，需要在信息安全得到有效保护的基础上充分开展信息数据的开发和利用，以“安全医保”促进数字时代的“智慧医保”。

  为推进信息安全，2021年，国家医保局印发《关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》，提出2022年底基本建立医疗保障网络安全和数据安全保护工作体制机制、“十四五”期末网络安全和数据安全保护制度体系更加健全的网络信息安全发展目标，从实施数据产生、传输、存储、使用、共享、销毁等全生命周期的安全管理，划分数据安全等级并分级分类管理，到建立健全数据安全风险评估机制等七个方面对数据安全保护提出了管理要求。2022年以来，各级医保部门依法依规加强信息数据安全的管理和保护，逐步建立起信息数据访问、使用的管理权限和管理机制，大幅提高了数据安全防护能力和个人隐私保护力度，有效推动了安全保护基础上的大数据应用，支持医保治理效能不断提升，取得了信息数据安全保护、信息数据有效利用的积极效应。

2024年“安全医保”的期待和展望

  综上所述，2023年以基金安全为核心、以待遇提升带来安全感为目标、以信息安全为支撑的“安全医保”取得了积极进展，获得了显著成效。展望2024年，笔者认为，推进“安全医保”可以在如下几个方面继续发力。

  一是完善筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。完善城乡居民基本医疗保险筹资政策，研究建立缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠等多渠道筹资。加强财政对医疗救助的投入。

  二是进一步完善门诊共济保障政策，在基金可承受范围内进一步提升门诊保障待遇水平，更有效化解门诊费用风险。实际上，在普通门诊享受适宜的医保报销，既能缓解“小病拖成大病”的情况发生，又能减少“小病住院”等不合理的医疗行为，降低过高的住院率，通过基金支付结构的调整来提升医保基金使用效率。

  三是继续推进支付方式改革，2024年应以完成DRG/DIP全面覆盖为目标，完善和优化DRG/DIP关键技术和支付政策、加强专门针对DRG/DIP付费特征的过程监管、引导医疗机构转向以成本控制与质量保证双驱动的运行机制等，更充分发挥支付机制改革对保护基金安全的核心作用。同时着手推动门诊支付方式改革。

  四是继续常态化、规范化、高密度开展各种形式的基金监管工作，开展适应异地就医、住院DRG/DIP付费以及门诊付费等打包式支付方式的监管方式方法创新，全面实现智能监控全覆盖、智能监控全国“一张网”，同时完善社会监督制度和建立健全信用管理体系。

  五是进一步加强信息安全保护，进一步完善信息数据安全管理机制，加快信息安全保障基础上的信息数据开发利用，更充分发挥数据治理的效能。

  尽管2024年刚刚开始，但我们有理由相信，在《“十四五”全民医疗保障规划》有关“安全医保”发展目标和相关要求的指导下，在既往年份已经出台并实施的相关政策和管理机制的规制与要求下，新的一年，我国多层次医疗保障制度将不断完善，医保支付和监管机制将逐步优化，信息数据将得到更有效保护，人民群众因医疗保障待遇提升所带来的获得感、幸福感、安全感会进一步提升，基金使用效率会进一步提高，基金安全会得到更有效的保护，“安全医保”目标将会进一步实现，“安全医保”为医疗保障高质量发展和治理提供的支撑作用将会进一步加强。

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