国家卫生健康委、中央编办等10部委联合印发的《关于全面推进紧密型县域医疗卫生社区建设的指导意见》提出人事统一，在编制使用、人员招聘、人事安排、绩效考核、职称评聘等方面赋予县域医共体更多自主权，但是如何落地却非常困难的。

  一、《指导意见》提出：在县域医共体内公立医疗卫生机构编制分别核定的基础上，更加注重人员统筹使用，根据岗位需要，实行县管乡用、乡聘村用。以县域医共体为单位，充分利用专业技术岗位职数，适当提高基层医疗卫生机构中高级专业技术岗位比例。

  第一个难题是无论是县级综合医院、中医院、妇幼保健院、乡镇卫生院还是波胆网服务中心都是独立法人，各个单位的人员分为在编人员与合同人员，编制内人员的招聘和流动受编制的限制、需要卫生主管部门、人事部门和编办的审批和控制，各个机构之间的人员流动受核定编制及职业上升、文化生活、子女学习等因素的影响，从以上各种条件好的单位向条件差的单位流动难以实现，即使流动了也无法调动其工作积极性，会影响员工满意度，进而影响患者满意度，与政策制定的初衷矛盾，这是各地在具体实施中要特别重视的问题。也就是“下往上流动易、上往下流动难”，这样分级诊疗就难以实现。

  第二个难题是合同制人员使用效果，为了实现县管乡用，有的牵头县级医院出面招聘合同制人员派驻基层医疗机构。一方面会增加县级医院的经济负担，使现在已经非常困难的医院运营更加困难;另一方面由于没有编制的同时待遇上不去，很难招聘到较高学历和职称的人员，即使招到了也难以长期安心在基层工作。《指导意见》提到的适当提高基层医疗卫生机构中高级专业技术岗位比例就难以实现。

  第三个难题是《指导意见》提出鼓励引导社会力量办医疗机构加入县域医共体，但是社会办医举步维艰的情况下，本来与公立医疗机构存在某种程度上的竞争关系，如何实现自愿原则需要理论和政策上的支持。

  第四个难题是“乡聘村用”问题如何解决。《指导意见》提出符合条件的公办村卫生室逐步转为乡镇卫生院延伸举办的村级医疗服务点，需要各个方面的努力。目前村卫生室的医生必须具备乡村医生或执业助理医生以上资格，但是没有编制，没有固定薪酬和绩效，依靠公共卫生服务项目专项资金补贴，在人口多的农村还能勉强维持，在边远地区和人口稀少的村落只能同时开展农业生产和第三产业，对医生的吸引力不高，尤其是年轻人回流少的农村。

  二、《指导意见》提出：加强县域医共体与专业公共卫生机构医防协同，创新医防融合服务。需要引导复合型公共卫生人才下沉基层医疗卫生机构，为群众提供公平可及、高效优质的医疗卫生服务。为确保基层医疗机构能够“留得下、留得住”这些人才，需要落实医防融合人才的编制保障、人员资质和待遇保障等要求。但是，还没有见到相关部门对于编制、待遇等具体政策和实施措施。仅仅在薪酬方面，《指导意见》强调落实“两个允许”要求，统筹平衡县乡两级绩效工资水平，合理调控各级各类医疗卫生机构间人员收入差距。同时鼓励对县域医共体内各医疗卫生机构负责人实行年薪制。

  难点是《指导意见》强调落实的“两个允许”要求，是针对医共体整体还是各个独立法人，是整体盈利都发还是单个个体谁盈利谁发;该要求是针对综合医院、中医院、妇幼保健院，还是针对乡镇卫生院和波胆网服务中心，因为后两者主要靠公共卫生专项资金;村卫生室是否适用该要求发放绩效，怎样适用;如何统筹平衡县乡两级绩效工资水平，以及合理调控各级各类医疗卫生机构间人员收入差距，有的符合“两个允许”，有的不符合，有的乡镇和社区人多有的人少;《意见》要求县域医共体内各医疗卫生机构负责人实行年薪制，谁来制定、水平多少、资金来源哪里出，如何平衡或拉开差距;社会力量办医疗机构和私人村卫生室是否执行绩效考核。

  三、加强医防融合人才培养。复合型公共卫生人才是全面推进医防融合服务的关键支柱。聚焦医防融合人才培养，亟须加强公共卫生和医疗机构人员的交叉培训，促使相关人员快速掌握医防融合服务技能，推动医防融合服务高效步入正轨。这个培养是卫生主管部门负责还是医共体负责，因为医共体没有指挥公共卫生部门的权力，培养经费由谁承担，都需要明确。《意见》提出立足于医防融合的长远发展，各地应因地制宜健全公共卫生医师制度，加强医学院公共卫生课程设置，培养兼具临床技能与公共卫生视野的复合型人才，但是10部委中没有教育部。

  在城乡联动方面，《指导意见》强调深化城市支援农村工作，二三级医院要通过专家派驻、专科共建、临床带教、远程协同、科研和项目协作等方式，提升县域医共体服务能力和管理水平。应该明确是省市级三级医院，二级医院难以承担城市支援农村的重点，而且有些牵头的县级医院本身就是三级医院。

  在以县带乡方面，《指导意见》提出牵头医院要向乡镇(街道)常年派驻临床、管理人才，帮助解决基层问题，面向乡村开展巡回医疗。促进人员合理流动，优先保障基层医疗卫生机构用人需要，确保每个乡镇卫生院(波胆网服务中心)至少有1名牵头医院主治医师以上职称人员常年服务。现阶段，一些县级医院要想向医共体的每个医疗机构常年派驻主治医师以上职称人员，就难以保证本医院的医疗服务，这个问题值得我们商榷。

  在以乡带村和医防协调方面，《指导意见》提出建立健全专业公共卫生机构对县域医共体开展技术指导和业务培训，下派人员到乡镇服务，以及加强医防协同和资源信息共享等工作机制，探索专业公共卫生机构参与县域医共体管理和服务。乡镇卫生院带动农村卫生室需要我们加强信息化建设，实现信息统一，尤其是交通不便和地域广阔的地区。

  总之，在目前县级公立医院自身就缺乏对人才吸引力的情况下，要想实现人才的进一步下沉需要我们做很多的努力。

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