为了提高医保基金监督管理工作规范化、精准化、智能化水平，维护医保基金安全和参保人员权益，近年来，国家医保局深入推进医保基金智能审核和监管，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，从源头防止医保基金“跑冒滴漏”。截至2023年底前，初步实现全国智能监控“一张网”。

  智能监管常态化将对管理盲点、乱点、堵点“大扫除”

  就医保基金智能监管常态化，2023年5月，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(简称《实施意见》)，《实施意见》指出：依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。

  从智能监管、实时动态等关键词可以看出，重点突出技术防线的医保基金智能监管时代已经来临，对以往存在的管理盲点、乱点、堵点将彻底“大扫除”。

  智能监管常态化具有以下特点：

  1.数据穿透钻取式。通过大数据体系，所有数据将体现穿透钻取特征，涉及基保基金的经济、业务行为将成为透明体，变“人找问题”为“数据让问题主动现身”，使违规行为无所遁形。

  2.检查无预兆。即使是飞行检查，仍然具有单点、单次特征，可能为问题留下“隐匿”的时间和空间。而常态化智能监控，则是“静悄悄”地不间断进行，不受时间空间限制。对于被动违规而言，可能违规单位自己还未察觉，就已被智能监管体系“捕捉”而成为查处对象。

  3.覆盖全面化。基于大数据的智能监管，一个突出特征就是全覆盖、无死角。过去许多不被注意的管理盲点，在智能监控下就可能被发现并认定为违规点。这种因传统管理模式信息孤岛、数字鸿沟大量存在而引发的违规风险，对医院而言更具有现实性和隐蔽性。

  4.执行标准化。此前，国家医疗保障局已发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)》(简称《两库》)。《两库》从知识库框架、规则分类与释义、规则库框架三方面，对政策类、医疗类、管理类进行标准定义，成为涉医保基金行为判断的依据。

  “点名”30种重点耗材，明确医疗机构9种违法违规行为

  医保基金智能监控常态化，对医院将产生深远影响。事实上，大数据已成为医保基金管理的高频“热词”。2023年4月24日举办的“2023年全国打击欺诈骗保专项整治工作会议”强调：各级医保部门要聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材，虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为，加强大数据监管应用。

  国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委于4月28日联合发布《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》(简称《通知》)，明确了三个打击重点：一是骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域(含骨科高值医用耗材);二是重点药品、耗材;三是虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。

  《通知》明确指出了定点医疗机构9种重点违法违规行为：

  (1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金;

  (2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

  (3)虚构医药服务项目;

  (4)分解住院、挂床住院;

  (5)不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证;

  (6)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

  (7)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

  (8)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

  (9)其他骗取医保基金支出的行为。

  分类处置、信用管理对医院、药企、个人全覆盖

  分类处置、信用管理，是《实施意见》针对违规惩戒提出的关键词。

  分类处置，是指综合运用协议、行政、司法等多种手段分类施策。对于存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处，同时做好协议处理与行政处罚的有效衔接。建立健全激励与约束并重的监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。

  信用管理，是指推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理，探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况纳入信用记录，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。

  综合而言，就是以包括司法在内的严厉手段约束、处罚违规行为，并对信用差的重点查、加重罚。根据信用评级，对失信定点医药机构，可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施;对相关责任人员，可按照医保协议中止医保支付资格;对失信医药企业，可按规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施;对失信参保人员，可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。这些措施，均体现了让违规者处处受限的惩戒导向。

  公立医院如何应对医保基金监管新挑战?

  广西医科大学第一附属医院医保办主任梁冰认为，一般来说，绝大多数公立医院并没有套保骗保的主观故意，规范合理使用医保基金是医务人员的基本准则。但是，在医保的各类检查中，公立医院医保违规行为却很难避免，究其原因，价格政策或医保支付政策与临床实际的不匹配，是重要原因之一。比如，在现行的医疗服务价格政策中，项目的成本应包含哪些项目、计价标准是什么等，仍未形成普遍共识，因此临床医生对价格政策的理解很可能出现偏差，从而造成“违规收费”;此外，在当前DRG支付政策中，病组的包干费用往往由前几年的历史费用测算而成，但医疗技术是不断更新的(例如国谈药和高值耗材的不断增加)，因此，病组的支付金额可能并未纳入新的项目成本，进而出现病组费用的超支。医保管理部门和公立医院应加强沟通，实现双向奔赴，通过政策完善、行为规范，做好医保基金监管和合理使用工作，共同推动医疗卫生事业高质量发展。

  天津市肿瘤医院医保办主任田羿提出，随着“三医”协同发展和治理理念的推进，医保基金监管的责任逐渐下沉到每个临床医生肩上。医疗机构医保办作为连接医保管理部门和临床医生的重要桥梁，需要将医保政策准确、成体系地传导给医生，推动其合规提供诊疗服务、精准使用医保基金。相信有一天，合理使用医保基金会成为所有医务人员的共识和习惯，届时医保管理部门和医疗机构之间所谓“管理者”和“被管理者”的矛盾也将得到化解。

  上海交通大学医学院附属新华医院医务部主任盛旭俊提出，在医保支付方式改革的大背景下，规范医务人员的诊疗行为有了更多抓手。以前一些诊疗行为看似已成惯例，但在医保支付过程中却存在困惑。比如某科室收治的一位患者，住院期间病情发生变化进行转科治疗，那么该患者病案首页中的主要诊断怎么填?应纳入哪一个病例组?院内考核中，该病例的病例组合指数(CMI值)划归入哪一个科室?这些问题没有标准答案，希望在“三医”协同发展和治理过程中，各方协同探讨共同推进，使得诊疗行为在医保支付的框架下更趋合理更趋高效，推动医疗质量的高质量发展。

  郑州大学第二附属医院医保办主任马洪滟介绍，当前，老龄化已经成为社会发展的显著特征。老年人群慢性病发病率逐年上升，需要长期治疗和护理，加之伴随较高的并发症风险，给医疗管理、医疗保障工作带来巨大挑战。对此，建议采用多种措施积极应对。政策层面，在持续推广门诊慢性病保障政策的同时，希望对住院老年患者进行DRG付费倾斜政策。技术层面，可以利用人工智能、大数据等新技术赋能老年人群健康管理工作，提前发现并干预慢性病进程，进而减少医疗支出。执行层面，可以开展老年人群病种分析，进行院内、院外医疗资源统一调配，满足病种治疗需求，提高病种治疗能力。

  南昌大学第一附属医院医保处处长张蓉提出，在持续收紧的医保基金监管形势下，公立医院必须完成从粗放式管理向精细化管理的转变，将医保基金监管职责融入医院点点滴滴的日常工作中，通过医保、医疗双轮驱动促进医院高质量发展。对于医保政策与临床实际、医学规律出现矛盾的情况，公立医院医保部门应和医保管理部门积极沟通，既确保诊疗服务质量，又保障医保基金安全。

  徐州医科大学附属医院医保办主任张洪成认为，为更好地使用医保基金、推动医疗服务高质量发展，医院和医保管理部门应加强沟通，徐州医科大学附属医院在和医保的沟通中采取了“请进来”和“走出去”的方式，一方面邀请医保的专家、领导和医院的科室主任、相关职能部门面对面直接交流。其次，带领相关科室和部门工作人员主动到医保相关部门沟通，通过这些积极沟通促进了双方换位思考，增强了互信，对于促进医保、医疗协同发展起到积极作用。同时，近几年的医保支付方式改革中，徐州市医保局也多次召开座谈会，积极听取公立医院声音，如在DRG付费改革中将达·芬奇机器人等新技术进行除外支付，对高倍率病例降低了倍率数，急危重症进行特病单议等，一定程度上减少了医院超支风险、促进了医学创新发展。

  大连医科大学附属第二医院医疗保险与物价管理部主任孔莉提出，在医保政策落地的过程中，医疗机构难免会出现一些“阵痛”。比如，针对一年一度的医保药品目录调整工作，医疗机构如何及时让医务人员和患者知晓并理解;针对频繁进行的药品、医用耗材集中带量采购工作，医疗机构如何做好产品替代，如何处理好集采产品和非集采产品的关系;针对市场赋予期待的国家谈判药品，医疗机构如何尽快、科学、合理纳入机构用药目录，更好满足参保人更高层次医疗需求等，都亟待找到更优解法。医保管理目标和医疗卫生事业发展目标是一致的，都是为了保障、促进人民健康，必须协同治理，共同推动目标实现。

  陆军军医大学第一附属医院药学部副主任孙凤军介绍，在过去，医疗机构配备药品的约束政策较少，一般都会按需配备。随着医保支付方式改革的推进，尤其是DRG付费改革推广、公立医院绩效考核制度实施之后，医疗机构配备药品有了更多的考量。但有一点坚持不能变，即患者受益应是基本追求。