日前，广东省医保局官网发布了《广东省医疗保障信用管理办法(试行)》(以下简称《办法》)，明确医保定点医疗机构、零售药店、医师、药师、医保参保人等将被纳入医保信用管理，按积分分为ABCDE共5个等级，反映不同的信用风险，并实行对应的奖励、惩戒措施。《办法》自2024年7月1日起施行，有效期两年。

  药师被纳入医保监管

  去年10月，国家医疗保障局就《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》)公开征求意见。

  《征求意见稿》对管理对象和管理要求进行了明确，为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，主要包括两类：定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员;定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师。

  此次广东省医保局试行的《办法》被认为是对前述《征求意见稿》的探索。《办法》所称医疗保障信用主体(简称信用主体)分为机构和个人两类。机构类信用主体包括：医疗保障定点医疗机构;医疗保障定点零售药店;基本医疗保险参保单位;其他参与医疗保障活动的企业。

  个人类信用主体包括：提供医疗保障服务的医师、药师等专业人员;机构类信用主体的法定代表人、实际控制人、主要负责人和其他负有直接责任的人员;基本医疗保险参保人员;其他参与医疗保障活动的个人。

  医疗保障部门依据医疗保障信用信息，运用医疗保障信用评价规则，对信用主体的信用进行评价，确定其医保信用等级。对同一类信用主体全省使用统一的评价规则，评价采取动态积分制，信用主体的信用积分受生效期内的正负面信用信息影响发生增减变化，按积分分为ABCDE五个等级，反映每类信用主体的不同信用风险。

  对A和B级机构类信用主体，在日常监督检查或抽查中减少检查频次，“双随机、一公开”抽查比例不高于原抽查比例的50%，提高医疗保障基金预拨付额度。对于等级为A的信用主体，原则上省市检查抽查比例不高于30%;对于等级为B的信用主体，原则上省市检查抽查比例不高于50%。

  对A级的机构类、个人类信用主体，在政务服务事项方面提供容缺受理、优先办理等便利;对其中个人类信用主体提供信用就医等便利。被医保部门认定为严重失信或一般失信的主体，将由医保部门按失信惩戒措施清单实施惩戒。

  多地加强信用体系建设

  除广东外，湖南加强对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监管，使医保监管由机构延至个人。

  日前，湖南省医疗保障局对《湖南省医疗保障信用管理暂行办法》进行了修订，起草了《湖南省医疗保障信用管理办法(征求意见稿)》(以下简称《意见稿》)。

  《意见稿》提到的信用主体主要分为机构和个人两类。个人信用类方面，定点零售药店为参保人提供使用医疗保障基金结算的医药服务相关人员，如药师(含执业药师)、药店负责人、法人代表、投资人等均被纳入医保信用管理。

  《意见稿》提出，湖南省医疗保障局负责组织制定各类信用主体的信用评价规则，明确不同信用主体的信用评价指标和评分规则、评价方式、信用等级等内容，并根据监督管理实际进行调整。

  医保信用评价分为A、B、C、D四个等级。对A和B级机构类信用主体，在日常监督检查或抽查中减少检查频次，“双随机、一公开”抽查比例不高于原抽查比例的50%，减少医疗保障保证金预留比例、提高医疗保障基金预拨付额度等措施。对于等级为A的信用主体，原则上省市检查抽查比例不高于30%;对于等级为B的信用主体，原则上省市检查抽查比例不高于50%。

  对D级信用主体，医疗保障部门可以采取下列措施：

  (一)警示约谈，要求限期整改;

  (二)将失信定点医药机构列为重点监控和监督检查对象，增加检查频次;增加医疗保障保证金预留比例、降低医疗保障基金预拨付额度等;

  (三)对定点医药机构相关人员，可按规定中止或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算;

  (四)对失信医药企业，可按规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施;

  (五)对失信参保人员，可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。

  (六)对在社会救助政策实施中有特定严重失信行为的个人依法依规纳入社会救助领域信用黑名单;

  (七)对拒不改正或者造成重大数据泄露等严重后果的组织、个人;违反《数据安全法》有关规定，造成严重后果的组织、个人依法暂停数据处理相关业务;

  (八)对有较严重的不良信用记录或者存在曾作出虚假承诺等情形的申请人不适用告知承诺、容缺受理;

  (九)法律、行政法规和国家规定的其他措施。

  湖南医保局强调，机构类信用主体出现危害人身安全、造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响，医疗保障部门还可依法依规依程序采取以下惩戒措施：

  (一)依法依规纳入医疗保障领域失信联合惩戒对象名单，通过信用湖南、医疗保障部门官方网站向社会公开严重失信信息，信息保存期为3年，从严重失信行为被认定之日起计算;

  (二)达到解除医疗保障服务协议条件的，由医疗保障部门解除医疗保障服务协议;

  (三)在医疗保障工作中列为重点审查对象，在行政管理中限制享受行政便利措施;

  (四)依法禁止其法定代表人或主要负责人、投资人等5年内从事定点医药机构管理活动，且列入失信“黑名单”;

  (五)法律、法规和国家规定的其他惩戒措施。

  在加强信用体系建设方面，山东省济南市医保局聚焦合理使用医保基金，设置了五大类64项评价指标，根据评价得分从高至低分为A+、A、B、C、C-、D、D-七个信用等级，并将评价结果与履约考核、监督检查等挂钩，对D级、D-级定点医药机构实行重点监管，依法依规实行联合惩戒。