现阶段，我国卫生资源分配不均衡，过度医疗与资源短缺现象并存；同时，医疗费用持续增加，居民的医疗服务需求无法得到有效满足，医疗服务体系承担着较大压力。因此，医疗服务必须降低高成本、低价值的风险。低价值医疗服务（Low-value care, LVC）是指对患者健康好处很少甚至没有好处，或者危害或成本超过了潜在益处的医疗服务。据估计，2019年美国低价值医疗服务的流行率为1.2%~46.5%，其医疗费用占全部医疗支出的25.0%。
  减少低价值医疗服务一直是国内外学者研究的重点，以期控制医疗成本，提升医疗服务质量。我国相关研究尚处于起步阶段，主要集中在对国际经验的总结方面。2023年，蓝天骄等首次对我国低价值医疗服务进行了识别，制定了11种低价值外科手术的测量方法。国际上，研究热点集中于如何识别低价值医疗服务的证据，具体做法是通过专家共识形成以临床专业协会为主导的“负面清单”，例如常用的“Choosing Wisely”建议清单，提出了700多项低价值医疗服务。识别过程基于临床证据和经济证据，即低价值医疗服务会产生健康和经济两个方面的风险。现阶段，两种证据在证明低价值医疗服务合理性方面的贡献尚不清楚，大多数证据指向低价值医疗服务的健康风险，对经济风险的考虑较少。纳入经济证据评估低价值医疗服务的经济风险，有助于完善低价值医疗服务的定义，反映干预策略在成本上是否可行，从而减少低价值医疗服务，提高医疗服务质量，保护患者健康。
  低价值子宫切除术作为常见的低价值医疗服务之一，其高利用率和较差的临床效果，给医疗服务系统带来了巨大挑战。本研究以子宫切除术为例，构建低价值医疗服务风险评估的主要指标并输出相应参数，对低价值医疗服务及其替代服务进行成本-效果分析，评估低价值医疗服务的风险，为制定卫生政策、控制医疗成本、优化资源配置提供参考。
  01 资料与方法
  1.1 资料来源
  本研究数据来源于：（1）四川省2016—2020年第四季度（10月1日至12月31日）病案首页，主要获取患者基本信息、疾病信息以及成本等数据；（2）四川省2017—2021年统计年鉴和卫生健康统计年鉴，主要获取医疗机构、地区经济以及居民工资数据；（3）检索文献，主要获取患者临床结局等数据。
  1.2 研究对象
  本研究选取因良性指征入院行子宫切除术的患者，包含行低价值子宫切除术及其替代服务的患者。纳入标准：18岁以上因良性指征行子宫切除术的住院患者。排除标准：（1）总费用低于100元或住院时间不足1天；（2）研究期间，样本医院记录的子宫切除手术少于5例；（3）基本信息缺失以及省外就医患者。
  1.3 研究方法
  （1）低价值子宫切除术的定义及识别。
  潜在低价值子宫切除术是指针对18岁及以上的女性患者，因良性疾病入院，行子宫切除术。低价值子宫切除术是在前者基础上，行经腹子宫切除术。为应对不同的临床情境，国际上对低价值医疗服务的定义有狭义和广义之分，本研究使用了特异度更高的狭义定义，以减少错误分类。识别过程依赖于病案首页的特定指标，包括年龄、性别、ICD-9-CM3和ICD-10等，具体方法和编码参考已有研究。临床指南推荐微创子宫切除术替代经腹子宫切除术（包含低价值术式），故本研究选用使用率较高的腹腔镜子宫切除术作为替代服务。
  （2）指标选取及参数测算。
  通过文献回顾，构建低价值子宫切除术风险评估主要指标及参数。其中，指标维度划分参照《中国药物经济学评价指南2020》和疾病负担量化方法，涵盖了低价值医疗服务识别的证据范围（患者临床疗效和经济成本），具体指标选取参照文献研究。
  （3） 成本-效果分析。
  基于指标构建及参数输出结果，从全社会、患者、卫生体系和支付方四个角度分别构建决策树模型并进行成本-效果分析，判断低价值子宫切除术及其替代服务的服务类型。对高成本、高效果和低成本、低效果服务，进一步计算增量成本-效果并进行敏感性分析，以判断在意愿支付阈值（WTP）下，低价值子宫切除术面临的经济风险。参考指南建议，WTP设定为2021年我国人均GDP（80976.00元）。敏感性分析包括单因素敏感性分析和概率敏感性分析，后者根据不确定性因素的参数进行蒙特卡洛模拟，模型模拟1000次，医疗服务的有效率和并发症发生率均服从Beta分布，质量调整生命年服从均匀分布，成本服从对数正态分布。
  （4）统计学方法。
  采用均值（标准差）描述计量资料，频数（构成比）描述分类资料，运用R4.2.0、Microsoft 2019和TreeAgepro 2011软件进行统计学分析，检验水准α=0.05。
  02 结果
  2.1 低价值子宫切除术的一般特征

  本研究共纳入潜在子宫切除术38865次，包括6901次低价值子宫切除术（17.8%）和31964次非低价值子宫切除术（82.2%），来源于三级医院的分别占57.4%和73.5%，来源于城市医院的分别占51.1%和70.6%（见表1，略）。

2.2低价值子宫切除术风险评估指标

  基于已有文献，本研究确定健康临床风险、健康人文风险和健康经济风险三个维度的主要指标21个，发现低价值子宫切除术的风险均高于替代服务，直接成本（11986.90元）低于替代服务，间接成本（13289.00元）和总成本（25275.90元）高于替代服务（见表2）。

  2.3 低价值子宫切除术成本-效果分析

  从全社会和患者角度，提供1次低价值子宫切除术比使用替代服务的成本支出更多，从卫生体系和支付方角度则相反。低价值子宫切除术的全国年均成本支出从高到低依次是全社会角度（125.67亿元）、患者角度（80.23亿元）、卫生体系角度（58.40亿元）、支付方角度（45.44亿元）（见表3）。

  从全社会和患者角度，低价值子宫切除术属于高成本、低效果服务，为绝对劣势服务；从卫生体系和支付方角度，属于低成本、低效果服务。成本效果分析显示，与低价值子宫切除术相比，替代服务增加1次有效服务和减少1次手术并发症的增量成本均小于WTP设定值，低价值子宫切除术的经济风险可能更高；增加1个质量调整生命年（QALY）的增量成本大于WTP设定值，替代服务的经济风险可能更高（见表4）。考虑到药品、手术、耗材价格的变动趋势，本研究将成本分别上下调节10%进行单因素敏感性分析（见表5）。

  概率敏感性分析中，成本-效果散点图显示（见图1~3），以有效率和并发症为产出，ICER值大多数位于WTP上方，表示低价值子宫切除术的经济性较差；以质量调整生命年为产出，ICER值大多数位于WTP下方，表示替代服务的经济性较差。

  成本-效果可接受曲线显示（见图4~6），当WTP大于设定值时，以有效率和并发症发生率为产出，低价值子宫切除术的经济性较差；以质量调整生命年为产出，当WTP大于设定值时，替代服务的经济性较差。

  综上，单因素和概率敏感性分析结果与基础分析结果一致。
03 讨论
  3.1 低价值医疗服务与非低价值医疗服务的来源存在差异
  研究发现，低价值子宫切除术与非低价值服务来源在患者和医院层面存在差异。相较于非低价值服务，行低价值子宫切除术的患者参加居民医保或新农合的占比较高，来源于三级医院和城市医院的患者占比较少。可见，我国接受低价值子宫切除术的患者参保类型不同，接受两种服务的患者可能具有不同的受教育水平，对医疗信息的了解程度存在差异，健康教育有待加强。低价值子宫切除术供给医院等级和医院位置的差异表明，我国卫生资源分配不均衡现象长期存在，低价值子宫切除术供给医院的医疗技术、医疗设施和服务能力有待提高。
 3.2 低价值医疗服务整体存在较高风险
  研究发现，低价值子宫切除术在患者临床结局方面，如并发症和手术失血的风险更高，与之前研究结论一致。低价值子宫切除术也会造成患者经济方面的风险，其直接成本低于替代服务，但间接成本较高，替代服务较高的直接成本可以在一定程度上被较低的间接成本所抵消。因此，相较于非低价值服务，低价值子宫切除术整体存在较高风险。在我国，低价值医疗服务的研究尚处于起步阶段，临床医生对其风险感知处于较弱水平，患者对其概念和危害有待了解。对因良性指征行子宫切除术的患者，临床指南并未推荐经腹术式（低价值术式），但经腹术式仍在使用，可能是因为替代服务对医生能力和操作水平的要求较高，部分医院，尤其是等级较低或经济发展水平较低地区的医院无法提供。
  3.3 低价值医疗服务的证据来源有待完善
  成本-效果分析发现，从全社会和患者视角，低价值子宫切除术的风险较高，为绝对劣势服务，补充了低价值子宫切除术识别的经济证据，进一步辅助判断其“低价值”。从卫生体系和支付方视角，相较于替代服务，以有效率和并发症发生率为产出，低价值子宫切除术风险较高，但以质量调整生命年为产出，低价值子宫切除术风险较低，更具经济性。原因可能是子宫切除术为短期手术，不同术式的质量调整生命年差别并不明显。可见，从不同视角和不同产出来衡量子宫切除术是否低价值，可能会得出不同的结论，因此在制定低价值医疗服务目录时，需要全面纳入不同临床情景下的相关证据，辅以多角度卫生费用分析，才能更加准确。
 04 建议
  4.1 加强医疗教育和培训
  政府应加强对医疗从业者的继续教育，确保其了解最新的临床实践和医学进展，提升技术水平，避免提供不必要的低价值医疗服务；同时推广医学教育和远程培训，利用信息技术和在线资源，扩展医疗教育和培训的覆盖范围，使更多医疗从业者，尤其是基层医院从业者，能够获得高质量的培训，加深对低价值医疗服务的了解。
  4.2 提高医疗信息透明度，支持共享医疗决策
  政府应鼓励医疗机构和医生提供更多关于诊疗的信息，使患者能够更好地理解医疗选择面临的风险和预期的效益，让患者参与决策，讨论不同的治疗选择，加强医患合作，从而减少不必要的医患纠纷。同时，政府和医院应加强健康教育，提高患者对低价值医疗服务及其风险的认知，支持患者积极和医生沟通，共享医疗决策。
  4.3 明确临床指南标准，强化监督管理
  政府层面应制定并推广临床指南，明确区分特定病症的必要服务和低价值医疗服务，推动医院规范医疗服务、医疗实践，减少不必要的检查和治疗，控制医疗开支，提高整体服务质量；同时，强化政策监管，建立有效的监管机制，对医院的低价值医疗服务进行监管，确保医院遵循临床指南和政策。