2016年6月，人力资源和社会保障部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，选择江苏省南通市等15个城市开展试点工作。在试点文件下发之前，南通市就已经开始探索实施长期护理保险(以下简称长护险)制度，并在制度框架、政策标准、保障方式、运行机制、管理办法等方面进行了有益实践。

  2018年国家医疗保障局成立后，进一步加大探索力度，并于2020年扩大长护险制度试点范围，强化顶层设计引领，指导各地推进试点工作。南通市积极落实国家和江苏省政策要求，不断完善长护险制度细节。

  笔者结合南通市实践，就长护险制度落地涉及的五个关系进行梳理，供参考和商榷。

  基本生活照料和医疗护理的关系

  《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》指出，探索建立以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。从文件表述可以看出，长护险为失能人员的“基本生活照料”和与之密切相关的“医疗护理”提供保障。本文将基本生活照料和与之密切相关的医疗护理统称为照护服务。

  在长护险制度试点初期，很多人对基本生活照料和医疗护理孰轻孰重、两者关系如何把握等，认识不清;对照料、照护、照看、护理等概念容易混淆;对长护险如何为失能人员基本生活照料和医疗护理提供保障，心里没底。

  随着实践的深入，失能人员基本生活照料严重缺失的问题凸显，许多家庭寄希望于长护险制度能够帮助解决这一难题。不少试点地区积极回应失能人员需求，以问题为导向，逐步把保障重点调整到提供基本生活照料上来。由此，失能人员基本生活照料的需求逐步释放并得到有效服务，长护险基本生活照料的保障功能逐步显现出来。相对来说，失能人员对医疗护理的需求较少。这里所说的医疗护理是指与基本生活照料密切相关的医疗护理。失能人员生病就医或者住院，需要的医疗护理属于医疗保险范畴，不在长护险保障范围之内。从南通市实践来看，长护险参保人员中，医疗护理需求占照护服务总需求的比例不足10%。

  在实践中，南通市及时总结出长护险“兼顾生活照料和医疗护理，以生活照料为主;兼顾居家照料和机构照护，以居家照料为主”的保障思路，并按照这一思路进行了深入探索。现在看来，这一保障思路符合失能人员的保障要求，解决了失能人员最迫切需要的长期基本生活照料的问题，保障到了要害处。

  南通市的基本生活照料由43个服务项目组成，含洗澡、洗头、擦浴、理发、修剪手脚指甲、口腔护理、洁面剃须、翻身拍背排痰等，都是失能人员日常生活必需的照料项目。这些项目，一开始是以“套餐”的形式为失能人员提供的，即由相关服务项目组成一定价格的套餐，服务人员上门按照协议内容一一开展服务。实施一段时间后发现，套餐方式存在弊端，有的失能人员不需要的服务项目也在其中，匹配性不强。经过不断完善，套餐逐步转变为“点餐”的形式，即服务项目由失能人员及其家庭成员在一定范围内挑选。点餐方式把挑选权交给失能人员，解决了服务需求和服务提供的匹配问题。随后，又推出了个性化服务项目，失能人员哪怕只需要一个服务项目，服务机构也会派人上门提供服务，实现了服务需求和服务提供的精准对接。

  对于失能人员需要的医疗护理，南通市开展有鼻饲护理、压疮护理、留置尿管护理、造瘘口护理、输液等13个护理项目。这些项目都与失能人员基本生活照料密切相关，由居家照护服务机构护士或者社区护理站护士上门服务，所需费用由长护险基金支付。从几年实践看，医疗护理支出占照护服务总费用的10%左右。

  同时，从各地试点实践看，长护险制度以提供基本生活照料为主体、医疗护理为补充的保障理念已形成共识，并在保障实践中得到验证。

  服务供给和现金给付的关系

  在不同的试点城市，长护险有着不同的保障形式，有亲情服务的，有邻里互助的，有购买社会服务的，也有几种形式叠加的等。

  现金给付、亲情服务的保障形式，在长护险制度起步阶段，相对来说操作比较简单，过程容易控制，有利于制度的启动。但面对失能人员照护服务需求与供给失衡、保障诉求与服务方式不匹配等现实难题，购买社会服务应该是解决这一问题最现实、最管用的办法和途径。

  长护险供给社会化，从传统的家庭保障为主逐步转向家庭和市场相结合的保障，是长护险制度带来的养老服务保障形式的重大变革。它涉及面广，管理难度大，是复杂的系统工程，为社会保障治理能力带来了全新的挑战和考验。购买社会服务，涉及服务提供、服务需求、服务过程、服务监管等多个方面。服务提供涉及定点服务机构和服务人员，在区域范围内又涉及定点服务机构数量、质量以及服务人员专业服务能力等;服务需求涉及失能人员及其家庭成员，服务对象的特殊性导致服务需求的多样性;服务过程更是具有隐私性、多点性、长期性等特点，给服务监管增加了难度。

  南通市长护险制度筹建之时，在采取什么保障形式的问题上，各方也曾有过不同意见。有的主张以现金的形式发放给失能人员家庭、由家庭成员提供服务，优点是失能人员家庭欢迎，基金使用不需作严格规范和监督，经办机构风险和压力很小;缺点是基金到了失能人员家庭后，失能人员能否真正得到服务，具有很大的不确定性。有的主张全面采取购买第三方服务的形式，优点是可以直接为失能人员提供专业的居家照护服务，并对社会养老产业起到促进和拉动作用;缺点是社会服务能力还非常薄弱，缺乏像样的专业从事上门照护服务的机构，培育和发展专业照护队伍还需要一定的时间。

  面对这样的情况，南通市医保部门经过反复权衡，决定采取“两步走”的办法。第一步，对经过评定可以享受长护险待遇的失能人员，按日支付15元(重度)、8元(中度)的家庭照料服务费，由家庭成员提供服务，服务费划入失能人员社会保障卡;其余大部分待遇费用采取购买社会服务的方式，投向服务供给侧。第二步，及时研究出台意见，将相关的社会照护服务机构纳入长护险定点管理，社会机构按照服务协议上门服务，每周上门2~3次。经统计，月度重度失能人员上门服务费用，基金支付在1100元左右，个人自付20元。经过8年多的实践，南通市长护险平台聚集效应明显，有效平衡了供需矛盾，激发了市场主体活力，促进了养老服务行业供给侧改革。

  同时，从各地试点实践看，长护险制度纯现金给付的城市越来越少，总体朝着购买社会服务的方向转变。

规划管理和市场竞争的关系

  购买社会服务为失能人员提供照护服务，涉及服务提供方的定点审核和监督管理工作。长护险服务提供方的定点审核，比医疗保险“两定”机构(定点医疗机构、定点零售药店)审核要复杂得多。南通市目前长护险定点机构已经达到8类，分别是商业保险公司、医疗机构照护病区、护理院、养老院、评估机构、居家照护服务机构、辅具租赁机构、社区护理站。其中，居家照护服务机构数量最多，他们与失能人员及其家庭成员直接打交道，一言一行决定着居民对政府提供服务的感受，因此是监督管理的重点和难点。

  南通市实践表明，纯市场或者纯计划的管理形式都有较大弊端。统筹运用计划和市场的手段进行调控，规划布局定点机构，促进定点机构健康发展，是长护险制度取得成效的关键。

  南通市长护险制度发展8年多来，各类定点机构已超过400家，其中定点居家照护服务机构已发展到170家。几年前，有的区域就开始出现定点机构数量饱和、无序竞争的现象。南通市医保局及时发现这一问题，并出台《南通市照护保险居家服务机构定点管理暂行办法》。《暂行办法》明确，遵循自愿公平、权责明晰、择优选择、动态平衡、协议管理的原则，根据全市长护险参保人员数量，按照每5万名左右参保人员定点一家居家照护服务机构，同时综合考虑服务半径、老龄化率等因素，确定全市定点居家照护服务机构总体数量。《暂行办法》提出，建立并落实市场调节和考核结果相结合的淘汰机制，年度考核不合格且处于末游的，或连续两年考核不合格的居家照护服务机构不再续签。此举较好地解决了定点机构无序竞争的问题，服务能力强、管理规范、失能人员满意度高的社会机构发展迅速，有的已呈现出连锁发展的态势。

  实践证明，在长护险定点机构的管理过程中，采取政府调控和市场竞争相结合的方式，有效解决了“一放就乱，一抓就死”的问题，确保了长护险照护服务机构的稳定健康发展。

  内部管理和外部监督的关系

  在为失能人员提供基本生活照料以及医疗护理的过程中，涉及失能人员及其家庭成员、经办机构、定点机构、服务人员等多个主体。由于服务对象面广量大，遍布城乡各个角落，服务人员每天需要奔波于不同的家庭提供服务，平均每个服务人员一天要服务7~8个家庭。

  为失能人员提供照护服务还有其特殊性。一是服务具有私密性，很多失能人员年老体衰，甚至意识模糊，有的家庭成员也不一定全程参与协助，这就给虚假服务、虚记服务等违规行为提供了可乘之机。二是服务机构的逐利性。作为市场经营主体，逐利性是其本质特征，在缺少严格政策约束和严谨经办监管的前提下，容易产生各种违规行为。三是服务机构的初创性。居家照护服务机构发展时间比较短，仍处在初创阶段，服务管理能力相对薄弱，尤其是服务队伍存在“三低一高”现象，即文化程度低、技能水平低、持证率低和年龄偏高。四是服务标准的不明确性。为失能人员提供的照护服务的质量好坏，目前全国还没有统一的标准。

  对此，南通市医保部门强调定点机构是责任主体，并打出一套“组合拳”。第一，在定点协议中列出若干条定点机构必须遵循的原则，如有触碰原则的行为，则取消机构定点资格。第二，梳理出近30种违规行为，并分门别类明确处罚措施。第三，把失能人员及其家庭成员的满意度作为衡量服务质量好坏的重要依据，在平时和年终考核中予以充分体现。第四，充分发挥长护险信息系统、大数据监控平台的作用，对各种违规情形进行事中、事后稽核。第五，制定地方性照护服务项目的服务规范，并定期开展照护服务技能比武。

  通过种种措施的落地，南通市定点机构的自主管理意识明显增强，在思想上树立了不想违规、不敢违规的意识。所有定点机构内部均设置专门的稽核岗位，自觉对服务人员和服务过程进行内部监督，违规行为的发生率明显下降。

  基本服务和增值服务的关系

  长护险作为一项社会保险，广覆盖、保基本、可持续是其基本属性。在长护险制度起步初期，由于筹资标准相对较低，保障水平也会低一些，服务项目、服务时间、服务频次等都与失能人员的期望值存在较大差距。如何进一步减轻失能人员负担、促进长护险制度发展，商业补充保险有着广阔的发展空间。

  南通市长护险制度经过几年调整，目前保障水平相当于失能人员符合规定的照护服务费用的40%左右，保障水平还比较低。同时，失能人员基本生活照料以外的需求十分旺盛。不少失能人员在长护险服务之外，还会自费购买社会照护服务;也有的直接购买长护险定点机构的其他服务，来弥补长护险服务供给的不足。失能人员购买增值服务的现象虽然比较普遍，但还只限于个体直接购买，通过互助共济形式集中购买商业补充保险的形式还未出现，主要原因是社会上还缺少与长护险相衔接的商业补充保险产品供给。

  从2016年国家长护险试点意见出台，到2020年国家推出长护险扩大试点意见，国家一直在鼓励推动建立健全满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度。可以看出，国家在长护险保基本的基础上，鼓励社会救助、商业保险、慈善事业等作补充，建立多层次的长期护理保障体系。

  南通市从长护险制度实施之初，就通过招标将经办工作委托给了商业保险机构，并建立长护险服务中心，承接从申请受理、组织评估、推进服务到稽核检查、资金给付等的经办事务。事实上，各试点地区也普遍采取这种方式。

  从试点实践来看，商业保险机构对承接长护险经办工作非常踊跃。商业保险机构通过经办长护险，熟悉了长护险政策，掌握了长护险运行数据，对失能人员的增值需求也有了了解，为其研发长护险补充保险产品创造了条件。现在，已经有不少商业保险机构开始着手调研长护险补充保险产品。

  和其他新生事物一样，长护险补充保险产品必将经历酝酿期、起步期和发展期等阶段，当下还处于酝酿期。与此同时，国家层面还未明确长护险的保障标准和服务目录等，而这些都是长护险补充保险产品制定的基础。长护险补充保险如何筹资、如何保障、如何衔接长护险等，都需进行深入探索研究。但有一点可以肯定，作为商业补充保险，必然也是以提供照护服务为主、其他服务为辅的保障形式。