住院服务是医疗卫生服务的重要环节，提升住院服务的供给与需求适配性，是转变卫生健康发展方式，提高卫生健康体系运行效能的必然要求。在国际上，可避免住院因在有效识别并衡量住院服务的低效浪费方面具有数据客观、效度可靠的优势而被广泛应用。可避免住院是指通过公共卫生及早期疾病干预和健康管理等前端院外服务，减少因某些特定疾病恶化而导致的本可避免的住院服务，这些特定疾病被称为可避免住院疾病或院外服务敏感性疾病。完善整合型医疗卫生服务体系建设，推进基层医防融合及连续型慢性病管理服务，对减少可避免住院具有积极意义。已有研究对可避免住院费用现状和医保负担等作了较多分析，但缺乏对其历史趋势的分析，未能很好地回答近年来卫生健康领域改革和策略调整对可避免住院的影响。本研究基于卫生费用核算，聚焦慢性病，分析近年来我国慢性病可避免住院费用发展趋势，为完善相关政策提供参考。

  1.资料来源与方法

  本研究基于卫生费用核算体系2011(SHA 2011)，按照可避免住院疾病范围，核算可避免住院费用的总量及构成，分析2016—2020年我国可避免住院费用变化趋势。本研究纳入的慢性病包括慢性阻塞性肺病、哮喘、支气管扩张、糖尿病、高血压、心绞痛、心力衰竭、风湿性心脏病，涉及各级综合医院、中医医院以及基层医疗卫生机构(波胆网服务中心和卫生院)。

  2.结果分析

  2.1 我国慢性病可避免住院费用规模

  2020年，国家卫生总费用监测数据共有出院患者2848.98万例，其中慢性病可避免住院患者252.10万例，占出院患者的8.85%。核算结果显示，2020年各类机构慢性病可避免住院患者发生的住院费用为1859.40亿元，占住院费用的8.63%。

  从发展趋势看，2016—2020年，慢性病可避免住院患者占住院患者的比例从9.53%下降至8.85%，下降0.68个百分点;慢性病可避免住院费用从1492.63亿元增加至1859.40亿元，年均增速为5.65%，低于同期住院费用增速(10.83%)，消除价格因素影响，慢性病可避免住院费用实际增速为3.20%;慢性病可避免住院费用占住院费用的比重从10.45%下降至8.63%，下降1.82个百分点(见表1)。

  2.2 我国慢性病可避免住院费用的机构流向

  从机构流向看，我国慢性病可避免住院费用主要发生在各级医院，发生在基层医疗卫生机构的占比不足13%。其中，县级医院占比从2016年的34.23%提高至2020年的38.96%;市级医院占比从2016年的31.02%下降至2018年的26.61%后出现反弹，2020年达到29.04%;省级医院占比则呈先升后降的趋势(见图1)。

  2.3 我国慢性病可避免住院费用的疾病构成

  从疾病构成看，2020年慢性病可避免住院费用由高到低依次为：慢性阻塞性肺病(489.13亿元，占比26.31%)，心绞痛(378.47亿元，占比20.35%)，糖尿病(356.90亿元，占比19.19%)，高血压(297.89亿元，占比16.02%)，心力衰竭(206.55亿元，占比11.11%);此外，风湿性心脏病、支气管扩张、哮喘的可避免住院费用合计130.45亿元，占比7.02%(见表2)。

  从发展趋势看，各类疾病可避免住院费用呈不同变化趋势。按可比价格计算，慢性阻塞性肺病、风湿性心脏病、哮喘、高血压的可避免住院费用有所下降，而心力衰竭、心绞痛、支气管扩张的可避免住院费用则持续上涨，年均增速依次为29.5%、11.8%、6.8%;糖尿病可避免住院费用处于低水平增长，年均增速为0.4%。

  2.4 我国慢性病可避免住院费用的人群构成

  从年龄分布看，2020年我国慢性病可避免住院费用主要发生在60岁及以上老年人群，不同疾病住院费用的年龄分布存在差异(见图2，略)。心力衰竭、慢性阻塞性肺病住院费用中，80%以上发生在60岁及以上老年人群;哮喘、糖尿病、风湿性心脏病住院费用中，45~59岁人群占比为31.18%~41.63%，显著高于其人口占比(23.89%)。此外，儿童在哮喘住院费用中的占比为8.16%，远高于在其他疾病住院费用中的比重。

  从发展趋势看，各年龄组慢性病可避免住院费用呈现不同变化特征。按可比价格计算，2016—2020年，0~14岁、15~29岁人群费用负增长，年均增速依次为-9.45%、-3.41%，其余年龄组人群费用均为正增长，其中60~74岁人群增速最快(4.48%)，其次为45~59岁人群(3.26%)，高于全人群费用增速。

  3.讨论与建议

  3.1 我国慢性病可避免住院费用仍处于高位，但增速有所放缓

  从费用负担看，虽然我国慢性病可避免住院费用增速相对放缓，在住院费用中的占比有所下降，但费用规模仍处于高位。每11个住院患者中约有1个本可以避免入院，每100元住院费用中约有9元本可以节省，反映出慢性病日益成为我国居民最主要的健康威胁，亟需采取措施减少慢性病可避免住院发生。根据《国家卫生健康统计年鉴2022》数据推算，2021年我国慢性病可避免住院率为13.8‰，比2009年“新医改”前增长了2.7倍。与国际对比看，我国可避免住院率普遍高于OECD国家。2019年，OECD国家哮喘和慢性阻塞性肺病平均住院率为2.1‰，低于我国同期2.2个千分点;OECD国家糖尿病住院率为1.3‰，我国为3.2‰。可见，我国仍需加快卫生健康服务体系和供给模式转变，特别是针对健康威胁大、可避免住院问题突出的重点慢性病，进一步加强基层卫生健康服务体系及能力建设，尽快遏制慢性病可避免住院费用增长。

 3.2 加强对重点人群和疾病的健康管理，减少可避免住院发生

  消除价格影响，2016—2020年我国慢性阻塞性肺病、风湿性心脏病、哮喘可避免住院费用有所下降，高血压、糖尿病可避免住院费用相对平稳，可能与我国加强对高血压、糖尿病患者的健康管理并将其门诊费用纳入医保报销有关，患者在住院前进行了健康改善和疾病预防。但心力衰竭、心绞痛、支气管扩张的可避免住院费用增速仍然较快，心力衰竭年均增速达到29.5%，一定程度上反映出这些疾病的前端预防和健康管理工作仍需加强。同时，从费用规模看，2020年我国慢性病可避免住院费用中近七成发生在慢性阻塞性肺病、心绞痛和糖尿病，尤其是60岁及以上老年人群慢性病可避免住院费用占比达到73%。对此，建议国家鼓励有条件的地方优先将相关疾病健康管理纳入家庭医生签约服务包，重点增加面向老年人的健康体检、健康风险评估、健康咨询和干预服务，并给予医保报销政策倾斜;同时，支持商业健康保险机构开发针对相关疾病预防的个性化健康保险产品。

  3.3 树立共建共享理念，推进慢性病可避免住院费用下降

  降低可避免住院发生是落实预防为主、防治结合方针，加快卫生健康服务向“以健康为中心”转变的具体实践，是涉及个人、医疗行业和全社会的“大健康”系统工程。从患者角度，需要提高慢性病患者自我管理能力，帮助其树立“自己是健康第一责任人”的理念，不断提升健康素养水平。研究显示，在常规护理基础上，增加对慢性阻塞性肺病患者的自我健康管理教育，住院风险可降低36%。对此，我国可通过践行基于“主动健康”理念的社区慢性病管理模式，在政府引导和医疗机构参与的基础上，推动社区、家庭和个人多方协作，创建支持性的健康维护环境，引导居民形成积极的生活方式，主动实行慢性病健康管理。

  从医疗卫生服务体系角度，当前，我国慢性病防治体系缺少协同性和整合性，尤其是基层慢性病防治资源匮乏问题突出，应通过增加专业护理人员配备，开展全科医生延续性护理服务，整合初级保健和二级医疗保健等，减少非计划性入院;继续强化基层医疗卫生机构建设，建立激励机制，引导医务人员提高慢性病管理及其他公共卫生服务的质量;加强信息化建设，实现信息的互联互通;同时做好宣传工作，增加居民信任感。

  从政府角度，通过完善医保支付方式改革，激励供方提供高质量的慢性病管理及初级卫生保健服务，鼓励慢性病患者开展自助和互助健康管理，强化全社会层面的健康危险因素干预，共同推动减少非必要的住院服务。

  3.4 尽快将可避免住院评价指标纳入卫生健康统计制度

  从国际经验看，有关国家和国际组织持续推进可避免住院评价指标应用的制度化、标准化，将可避免住院指标用于评价初级卫生保健服务的质量，识别资源配置效率的短板和不足，为政策制定和调整提供证据。我国可参考国际有关做法，加快研究将可避免住院理念及相关评价指标融入国民健康战略和卫生健康规划的制定与监测评价，探索将可避免住院评价结果与医保支付方式改革、公立医院绩效考核等协同联动，支持地方在区域卫生规划和医疗机构布局、医联体和医共体建设、家庭医生签约服务考核等方面，开展可避免住院政策的创新应用，助力我国优质高效医疗卫生服务体系建成。