事前提醒、事中预警、事后审核，正在让医保基金监管关口不断前移。

  前不久，广州市医保局发布《市医保局对全市500家定点零售药店开展现场巡查》的通知。

  广州对全市6432家定点零售药店2023年1月1日至7月30日期间医保数据、银联POS机交易数据、“进销存”数据进行大数据分析，排查可疑数据和问题线索，结合日常举报投诉情况等，确定了本次专项行动的500家定点零售药店名单。

  本次对于定点零售药店监督检查将在8月至12月期间分动员部署、现场检查、结果处理三个阶段推进。这一时间与2023年国家医保基金飞检工作的时间一致。

  对定点零售药店严查“进销存”，这与国家医保基金飞检对定点零售药店严查的重点一致。

  国家医保基金飞行检查对于定点零售药店的检查包括“伪造、变造医保药品‘进、销、存’票据和账目，伪造处方和参保人员费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。”

  广州检查组将通过查阅台账、处方、抽查药品“进销存”等方式开展实地现场巡查。本次对定点零售药店检查的重点包括：

  1.定点零售药店“进销存”管理和医保费用结算等基本制度台帐建立情况;

  2.参保人身份核实、处方审核、档案管理等规范要求落实情况;

  3.是否存在串换药品、空刷医保卡、为非定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等套取、骗取医保基金行为。

  事实上，全国多地展开了医保定点零售药店违规使用医保基金专项整治工作，对于零售药店安装监控、定期对定点药店开展实时巡查，智慧监管也深入到医保基金常态化监管中，将让零售药店“进销存”信息全面透明，令部分药店的违规违法行为无所遁形。

  医保监管不断升级，药店要规范经营

  尽管医保监管措施日趋严格，一些医保定点药店还是冒着风险违规使用医保基金。

  近期广东省医保局曝光2023年第二批欺诈骗保典型案例。这是为了严厉打击欺诈骗保行为，不断规范医保基金的使用，切实保护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。

  广东省医保局在全省各地医保部门查办的案件中选取了10个具有代表性的典型案例予以曝光。其中一起案例显示药店协助参保人套现医保卡。汕尾市医保部门在日常检查中发现，海丰县某药店负责人陈某存在伙同他人协助参保人进行医保基金套现并参与利益分配等违法行为。

  依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，当地医保部门作出以下处理：1.拒付当事人当月医保结算费用44433.5元;2.解除与当事人医保服务协议;3.将该案移交公安机关进一步查处。

  此外，新疆维吾尔自治区医保局、宁夏医保局、青海省医保局、甘肃省医保局、贵州省医保局、重庆市医保基金监督曝光台等均在医保违规案例通报中涉及到药店的违规情况。

  查处的线索包括日常检查、收到举报、大数据识别等，这表明医保基金的监管手段已愈发成熟，药店继续向医保“伸手”将难上加难。

  9月，国家医保局举行的2023年下半年例行新闻发布会上，国家医保局基金监管司副司长顾荣也谈到了打击违法违规使用医保基金的部分成果。

  顾荣表示，今年上半年，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元。

  他还谈到医保局正在着重开展的五项工作：

  常态化开展飞行检查：今年8月，2023年度国家医保基金飞行检查正式开始，截至目前，已先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等15个省区市开展飞检工作。同时，上半年省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。

  开展专项整治：国家医保局连续5年联合公安、卫健部门开展打击欺诈骗保专项整治，今年检察机关和财政部门也加入进来，联动惩戒优势更加突显。今年的专项整治聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。

  推进大数据监管：在去年工作的基础上，今年我们在全国选取11个省区市和53个统筹区开展医保反欺诈大数据应用监管试点。同时，力争尽快实现智能监管子系统在所有统筹地区全覆盖，形成全国智能监控“一张网”。今年上半年，全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元。

  强化社会监督：今年上半年，全国医保部门收到举报投诉2137件，通过办理群众举报，追回医保基金4233万元，并处行政处罚765万元。

  加强长效机制建设：围绕异地就医、DRG/DIP支付方式改革、门诊共济保障改革等新形势新任务，研究针对性的监管方式。同时，加快研究起草《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则。

  加强医保定点药店全方位监管成趋势

  近年来，国家医保局多次出台药店相关政策，包括定点药店纳入医保统筹报销、纳入门诊统筹管理等，进一步加深了零售药店与医保的联系。

  今年2月，国家医保局发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理，扩大医药服务供给;更早之前，国家医保局发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构共同形成谈判药品报销“双通道”，提升药品可及性……

  随着“双通道”及门诊统筹等政策落地，经过定点零售药店的医保基金体量将进一步增大。一直以来，部分定点药店的骗保行为被广泛诟病，作为此前基金监管的短板，针对定点零售药店的监管势必将更加严格，今年的国家医保基金飞行检查也是定点零售药店首次被纳入检查对象。

  国家医保局发布的工作规划显示，针对定点零售药店检查重点之一就包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盜刷医保凭证等。

  加强针对药店等医保定点单位监管的同时，对相关单位内个体的管理也在逐步完善。

  另一方面，医保智能监管系统的成熟也使得大数据监管将在今年的打击欺诈骗保专项整治中发挥更重要的作用。有条件的地区在对医院端频繁购药、超量开药等异常行为展开监控的同时，也将探索对定点零售药店的场景监控。

  在已有医保反欺诈大数据模型应用的强化下，聚焦药店的飞检查处力度和效果也将升级。