一、DRG支付下的危重患者的困局：资源消耗与治疗效果的“平衡”

  临床中将生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命的情况定义为危重病人。这些病人需要接受特殊的治疗和护理，如机械通气、血管活性药物、血液净化等。根据不同的疾病种类和严重程度，危重患者的比例可能会有所不同。对于某些特定的危重患者，如脓毒症休克患者，其死亡率高达40%左右。同时危重患者的医疗费用往往比一般患者高出很多，这给患者以及医保基金的运行带来巨大的压力。

  保证医保基金不穿底并结余留用是主要政策趋势，近年来国家顶层连续发布重磅文件，例如《国家医疗保障局办公室关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保办发〔2020〕44号)。该文件提出实行DRG以病组为单位打包确定价格和医保付费标准用于支付的方式可以有效地降低医疗成本，避免过度医疗，减轻患者负担。但另一方面，DRG支付制度下医院需要承担一定的超支费用。

  例如，一些严重疾病患者需要接受高额的ICU治疗费用，而DRG支付标准可能不足以覆盖这些费用，这可能会导致医院出现亏损的情况，因此当政策和管理压力向下传导到临床端，医生往往担心花费超支，在治疗时显得束手束脚。正如前段时间上海某胸外科医师评李佳琦事件所说：“我的一位食管癌患者做完手术后自己要承担多出来的14000块钱...”这里我并不是站在医生角度说话，“努不努力”是网红的观点，但工资没上涨是真实发生的，扣钱后自付盈亏也是现状，但在此机制下如果不破局最后受伤的很有可能是急需这些优质医疗资源的患者。口红可以先不买，病得看~

  因此，DRG付费不是单纯的一刀切，将医保和患者的压力转嫁到医院。一方面需要有配套的支付政策解决重症患者费用超支的情况，例如将使用ICU重症资源的患者按其他方式支付，若仍按DRG支付，需要制定相应高倍率病例补偿机制和特病单议做为支付兜底政策。另一方面，需要临床不断总结治疗经验，提前干预控制患者病情进展，降低危重患者患病率和死亡风险。在平衡政策和实际资源消耗中找到对患者治疗最有利的方案是临床面对的难点，这需要从数据切入寻找破局的关键节点。

  二、破局的三个关键步骤

  在现有重症患者中，哪些疾病和病组尤其需要关注，如何汇总治疗管管理经验，以及因地制宜的制定本院落地方案是破局的三个关键步骤。因此以数据为驱动，定位本院最需要关注病种并深钻原因是DRG模式下科室管理的有效抓手。此处我们引用艾登管理平台某院ICU相关数据，陪同大家走通这关键三步。

  1.拉数据

  (1)分析ICU科室常见病组，选择本院高度关注的TO10的DRG组

  表1 ICU常见DRG病组TOP10

  可以看到，“ES11呼吸系统感染/炎症，伴重要合并症与伴随病”占比最高，为24.12%，平均住院费用高达18806.1元。鉴于ICU患者病情危重，一旦治疗路径发生偏差，将导致住院日延长或使用呼吸机等高资源消耗的有创器械，患者预后难以保证且科室也将面临巨大亏损。

  (2)下钻ES11病组下相关诊断数据

  ES11病组下主要病种为重症肺炎，占比为31.12%%，我们以该病种为例，演示相关管控路径。与重症肺炎相关的合并症与并发症，排名第一的是呼吸衰竭，占比为8.12%，第二的是低蛋白血症，占比为7.43%。第三的是冠状动脉粥样硬化新心脏病，占比为7.10%，三者累计占比为22.65%。故通过有效干预“低蛋白血症”和“呼吸衰竭”及以“冠状动脉粥样硬化型心脏病”或能成为撬动“诊治与资源”平衡的重要杠杆。在规范化的住院管理下，可有效降低平均住院日和资源消耗。

  表2 ES11下诊断分布TOP10

  表3 重症肺炎相关合并症与并发症TOP10

  2.找经验

  因篇幅有限，这里我们主要以呼吸衰竭为例，结合循证医学制定管控路径。

  (1)呼吸衰竭：是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。当患者病情加重则考虑建立人工气道通气接呼吸机辅助呼吸。而对于部分患者，如考虑短期内不能脱机，则可以考虑气管切开接呼吸机辅助呼吸，改善呼吸衰竭症状。按目前医保结算清单接口上传标准和DRG分组方案，一旦使用有创呼吸机或ECMO，则进入“AH1气管切开伴呼吸机支持≥96小时或ECMO”组，意味着患者的病情严重，资源消耗巨大。故有预防呼吸衰竭或呼吸衰竭后的治疗与护理是改善患者预后合理分配治疗资源的必要步骤。

  有资料显示，对危重症机械通气患者实施早期康复策略，可改善肌肉功能和认知功能，减少谵妄和ICU获得性肌无力的发生，缩短机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间，从而改善疾病的长期预后。因此，对于危重症机械通气患者在保证安全的前提下，要尽早应用早期康复策略。

  3.制定方案

  (1)选择评估重症患者病症程度的评分表或指标：

  可借助急性生理与慢性健康评分表(APACHE Ⅱ)等评分表对意识、气道、呼吸、循环等方面进行急危重症紧急度的评估。

  (2)呼吸衰竭的机械通气的应用指征评估：

  符合下述条件应实施机械通气，包括经积极治疗后病情仍继续恶化;意识障碍;呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35~40 次/min 或<6~8 次/min,节律异常，自主呼吸微弱或消失;血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaCO2， 50 mm Hg 尤其是充分氧疗后仍<50 mm Hg;PaCO2进行性升高，pH动态下降。

  三、突破困境的“里”和“外”：院内精细化管理+合理申诉

  DRG分组后的付费测算集中在费率和病组权重的确定上，但受到历史数据的影响以及实际诊疗经过的差异，会经常会发生住院病例的实际住院费用与本DRG病组的平均住院费用差异较大的情况，特殊病例由此产生。这需要医院管理者从院内精细化管理和合理申诉从两个维度予以系统性考量和解决：

  1.“里”—院内精细化管理

  (1)数据质量：保证病例能够正确入组是实行上述关键三个步骤的前提，即DRG是通过临床诊断和手术操作对应的ICD编码完成分组，故诊断和手术及操作的完整性，准确性是保证入组的前提。根据医保结算清单填报规范，重症肺炎属于“管理性诊断”，当能够明确病因时，优先以肺炎的病因，例如“细菌性(肺炎克雷伯菌，肺炎链球菌等)/病毒性/呼吸机相关性”等作为主要诊断。

  手术方面，有创呼吸机、气管切开以及ECMO是进入先期分组“AH1气管切开伴呼吸机支持≥96小时或ECMO”的关键操作不能漏填。其它诊断，重要的相关合并症与并发症要填写完整，根据CHS1.0分组方案，低蛋白血症、冠心病等是重症肺炎的有效CC/MCC，漏填会导致无法体现诊治水平和资源消耗，错误进入权重更低的“不伴合并症与伴随病”组。在数据正确的的情况下，开展上述三个破局步骤，进行临床溯源分析，提前干预，降低发展成为更为严重的疾病的可能。

  图1 医疗保障基金结算清单

  图2 CHS1.0分组方案

  医疗质量：遵循循证医学，制定临床路径落实相关核心制度是医疗质量得以保证的基础，也是永恒的话题。挤出过去的资源消耗“水分”，调整病种结构，医疗资源合理分配最优化，回归医疗本质才是DRG支付下的引导趋势。

  2.外—向医保局合理申诉

  DRG费用结算亏损严重的病例，且排除是通过院内管理可降低资源消耗时，可执行特病单议。后续会行文专门讨论(包括，特病单议的纳入范围，申诉，评审流程和若干常见问题)。