当前，中医临证针对的目标在绝大多数情况下已经由单纯的中医病证全面转换到西医疾病，疗效目标也由单纯中医“证”的好转和康复转变为在此基础上的西医“病”的改善和向愈，即实现中医“证”与西医“病”的双重改善。有学者统计，2010~2012年《中医杂志》刊载的351篇临床研究论文，用西医病名者326篇(94.77%)，充分印证了这一现象。由于传统中医临证理论和技术体系是为中医病证而设立的，所以这一现状就为中医现代临证带来了理论与实践两个层面的双重困惑，成为中医学术创新发展的巨大障碍。笔者认为，应对这一困境和挑战，首先应该在传统中医理论与现代临床之间搭建起对接互融与合理渗透的学术桥梁，突破现有的辨证论治的单一临证模式，建构起以“病、证、症”为轴心的中医临证新体系，方能适应现代中医临床的实际需求，而实现这一目标主要应从以下三个方面展开。

  厘清中医病证与西医疾病的四层关系

  厘清中医病证与西医疾病的关系是建构以“病、证、症”为轴心的中医临证新体系的理论基础和实践依据。一般而言，二者存在以下四种关系。

  真切对应

  真切对应是指许多中医病证与西医疾病在病因归属、病程规律、临床表现(证候)、诊疗理念、预后判定及生活调养等方面的认识与论述都具有高度的契合性。如中医鼓胀与西医肝硬化腹水、哮喘与喘息性支气管炎、肝痈与肝脓疡、痢疾与菌痢、狐惑与贝赫切特综合征等，在以上述及的多个方面都是一致或趋同的，也都是真切对应的。

  以鼓胀与肝硬化腹水为例，中医病因为黄疸未愈(杂气或疫毒所致)、酗酒无度、虫毒、癥积，西医病因为病毒性肝炎、酒精性肝硬化、血吸虫、特发性门脉高压(主要症状为脾大)，两者几乎完全一致;其临床表现的中医表述为“腹胀大、腹筋起、色苍黄”，西医表述为“腹水征、胸腹壁静脉曲张、黄疸”，二者十分趋同;其治疗方案上，中西医都以利水为主或兼以利胆退黄、止血，两者亦颇相近;其预后判定方面，中医认为出现“连忘惊狂、吐衄并作、发热、脐心突出、利后腹胀急”等证候则绝难治，西医认为发生“肝性脑病、出血、脐疝、感染和顽固性腹水”则预后不佳，二者几乎完全相同;对于生活调养，中西医都主张少盐、戒酒、静卧休息等，更是毫无二致，都表现出真切的对应性。

  密切相关

  某些中医病证与西医疾病存在密切的相关性，即某一病证常发生于某一疾病又不仅仅发生于此病。如黄疸与肝炎、胃痛与胃炎、咳嗽与支气管炎等均是密切相关的，但又不是单独对应的。黄疸不仅可以见于肝炎，还可发生于胆石症、肝癌、胰腺癌等;胃痛不仅发生于胃炎，还可见于溃疡病、胃癌等;咳嗽不仅见于支气管炎，还可发生于感冒、肺癌及支气管扩张等。这些中医病证与西医疾病之间所呈现出来的就是一种密切相关的关系。

  重叠交叉

  重叠交叉是指临床上常会出现“一证”与“多病”重叠，或“一病”与“多证”交叉的现象。如胁痛一证可与肝炎、胆石症、胆囊炎等病重叠发生，而肝硬化又可同时表现为黄疸、鼓胀、水肿等多种中医病证。这种重叠交叉现象，反映了中医“证”与西医“病”之间复杂密切的内在关联。

  某些背离

  所谓某些背离是指临床上有时出现的中医病证与西医疾病的背离现象，即某些已经明确诊断的西医疾病，临床上却无任何中医证候。如部分高血压和脂肪肝患者常常并无任何症状与证候可见，部分早期肝硬化患者发病也甚为隐匿，临床上并无病态表现，这就是所谓“有病而无证”;临床上还有一种现象，患者虽然有某些症状，如恶心欲呕、腹胀、乏力等，而各项理化检查结果却完全正常，是谓“有证而无病”。中医病证与西医疾病之间的这种背离，特别是“有病而无证”使辨证无所遵循，给中医临证带来很大困难。

  厘清中医病证与西医疾病的四层关系，才能在临证时思路清晰、取舍得当、辨证精准，也才能取得中医“证”与西医“病”的双重疗效。

  实现传统辨证论治体系与现代临床的有效衔接

  实现传统辨证论治体系与现代临床的有效衔接与合理渗透是建构以“病、证、症”为轴心的中医临证新体系的重要前提和保证，而完成这一目标主要应从以下四个方面入手。

  将现代理化检测作为望闻问切的重要延伸

  望闻问切、四诊合参是中医诊法的核心要素，是中医临证的重要环节，这对于中医病证辨治而言是完全正确和适用的，但现代医学疾病的诊断是建立在物理查体和大量相关的理化检测结果之上的，如生化、免疫、病原、影像等检测。这些结果既是疾病诊断的重要依据，也是疗效判定的重要标准，但却是望闻问切所无法获取的。如对于一个黄疸患者，四诊可以使医生知晓黄疸深浅和表现特征，而理化检测能帮助明确结石阻塞、肝脏损伤、肿瘤所致等不同的具体病因和发生部位及程度轻重，成为望闻问切的有效延伸。这使医生在宏观辨识的同时增添了更为精准的微观认知，这种宏观辨证和微观认知的结合则可使辨证更为精准。比如在对胁痛和黄疸的证治理念上，除了理气活血和清热利湿，还可结合肿瘤拮抗、结石溶排、炎症消解等理念和方法，当然这些都是在不违背辨证论治的原则下进行的。这样使治疗既有宏观调控，又有具体针对，就可能既有主观症状的改善，又有客观指标的好转与复常，从而更有望取得整体疗效与局部疗效的双重效应。

  将现代临床诊断作为中医病证辨识的必要深化

  病证辨识是辨证论治的首要环节，“有是证，用是药”是中医证治的不二法则，而对于现代中医临证所必须面对的西医疾病而言，其片面性是显而易见的。

  现代疾病诊断是一个完整的系统工程，如病原学诊断、病理学诊断、临床诊断等，可清楚地知悉病因、部位、性质、程度、病期及预后等，从而据此确定治疗方案、选择方法与药物，这实际上是对辨证论治过程的必要深化。西医疾病与中医病证的双重诊断使医生进一步认识到两者之间的密切关联，从而明确在疾病的不同阶段中医证治应发挥的主导、辅助、善后等不同作用，有助于确定用药剂量、确定疗程长短、选择调方时机、规定停药标准及选择适宜剂型等。这样不但能体现中医“证”的个体化诊疗特色，又符合西医“病”证治的普适规律，达到特色与规范的和谐与统一。

  将现代药理学结论作为中药性味功效的有益补充

  传统中药应用以性味归经、功效主治为依据，以君臣佐使为原则进行方剂配伍。方剂不是单味药效的简单相加，而是中医药整体取效、相关奏效、中介调节三大要素的充分体现。方剂配伍原则充分顾及了药物之间的协同、反佐、增效、纠偏、减毒等相互作用，当然是完全正确的，应当成为中医临证始终遵循的原则。但与此同时，对西医疾病证治而言，还需要熟悉每一味中药的现代药理学结论，并将其作为中药性味功效的有益补充。可在不违背辨证论治原则的前提下，适当选用对某些病变实质有药效作用的药物，以适应西医疾病某些环节治疗的需要。如选用具有抗炎护肝作用的中药治疗肝脏炎症，选用改善血液循环的中药治疗心脑血管疾病，选用保护胃黏膜作用的中药治疗胃炎等，这样既可收到较好的整体疗效，对具体病变又有较强的针对性，也使中药的适应范围更为广泛。

  将现代中药毒理学结论作为传统中药毒性与配伍禁忌的深层完善

  中药临床应用的安全性历来受到医药学家的重视，在历代本草和中药学著作中都有对每一味中药是否有毒及毒性大小的专门标识，并介绍了如何通过炮制、剂量调控及配伍禁忌等措施减少或祛除毒性，以保证用药的安全性。同时，现代中药毒理学对有毒中药脏器损害的机理和后果也有明确结论，这就要求医生既要重视传统中药毒性，也要避免或慎用现代中药毒理学结论证实具有脏器损伤的药物，并将其作为“十八反”“十九畏”配伍禁忌要求的深层次完善。

  建构以“病、证、症”为轴心的中医临证新体系

  以病为指向

  以病为指向是指中医临证时将已经或即将明确诊断的西医疾病作为初始和最终的总体指向，并将这一疾病的整体规律、阶段特征、环节需求与中医病证归属、证候分布、证治法则等进行合理对接，依据两者之间的关联程度确定中医药介入的时间节点和参与方式，明确中医药对这一疾病的治疗所能发挥的治疗作用(直接治疗作用或间接治疗作用)、协同作用(增效或减毒)、预防作用(防止疾病发生或阻止病情复发)、善后作用(巩固疗效或防止复发或延缓复发时间)等，从而采取主导治疗(单用或以中医药为主)、辅助治疗(中医药辅助和配合)、善后治疗等不同的治疗策略。

  从具体方法而论，在以疾病为指向的前提下，因疾病发病方式和表现的差异会有两种情况：一是在疾病不同阶段表现出相应的中医证候，成为辨证论治的证候依据，随着疾病的变化与演进，证候也会随之而异，治法方药亦随之而变，体现出辨证论治的灵活性，也更适宜于疾病阶段性治疗的需要;二是有些疾病发病隐匿，虽诊断明确，却无证可辨，就需舍证从病，以疾病本身为靶点，以病因、病变实质、演进规律及相应的异常检测指标为依据，结合中医药治疗的作用特点，并适当参考某些方药的药理学研究结论，拟定针对病变实质的治法与方药，使目标集中、靶点明确。目前临床上常用的针对某些疾病的专方专药和中成药多循此路径研制而成。如脂肪肝可由高脂血症引起，发病后可有肝损伤，临床上可能无任何证候可见，就可选用具有调节血脂和护肝作用的中药组成相对固定的方药和制剂进行治疗，实践证明这一思路和方法是可行并有效的。

  以证为目标

  辨证论治是中医临证的基本原则和主要模式，证是疾病在发生发展过程中某一阶段的病理概括，包括病因、病机、病位、性质、邪正关系等，而证候作为病像、病态、病势等外在表现也就成为立法组方的主要依据和中医临证的针对目标。

  以证为目标就是依据疾病不同阶段不同环节的证候分布规律，确定相对固定的中医证型，包括相应的主证、次证、兼证及舌象脉象等内容。主证是证候本质的反映，应确定其量的标准，包括主证本身程度的定量及几个主证相加总和的定量，次证也应划定一个量的范围，这样证型就有了证的定性和定量，再采用同步测试和相关分析的研究方法，深入探索“证”与病变实质及相关检测指标的内在联系，使证型既有质的指标，又有量的分析，最大限度地克服辨证过程中的主观随意性，形成与临床实际相吻合的证治框架。中医证候与疾病进展和程度往往有较强的对应性，因此，准确的辨证论治不仅可以使证候得以消除，还可获得病变实质及相关检测指标的双重改善。

  以症为靶点

  疾病的某些阶段和环节有时会出现某个或数个突出的症状和体征，成为患者主要痛苦所在，甚至成为中医证治的主要矛盾，如疼痛、胀满、纳呆、失眠、出血、水肿、发热等。中医临证应以症为靶点进行对症治疗，既可审因识机、辨证论治，亦可选用直接针对症状的具有止痛、止血、消肿、消胀、消食、安神等作用的方药，以减轻症状、解除痛苦，为疾病向愈创造必要的身体条件。

  20世纪70年代曾有学者指出：有时主观症状疗效比客观指标疗效更加重要，因为前者是对人稳态调节的贡献度，后者可能仅仅表明药物对抗机体的直接干预作用。这一论述从另一角度阐释了对症治疗的重要性。

  建构起以“病、证、症”为轴心的中医临证新体系，形成“识病、辨证、对症”的完整的证治链条，使中医临证既有西医“病”的明确指向，又有中医“证”的具体针对，且兼顾“症”的缓解消除，实现“病、证、症”多重改善的疗效目标，可使中医临证体系不断得到创新和完善，更能适应现代中医临床的客观需求，从而进一步提高中医药的临床贡献度并促进中医学术的进步与繁荣。