随着医疗保障事业不断发展，医保协议作为一种“柔性”管理方式广泛应用于医保基金管理中。根据国家医保局公布《2024年医疗保障事业发展统计快报》显示：“2024年，全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过协议处理挽回基金损失233.63亿元。”由此可见，协议处理是医保基金管理的主要抓手及处理手段。笔者通过梳理医保协议处理的法律法规规定，归纳协议处理的程序要求，分析协议处理中需要注意的事项。

一、医保协议属于行政协议

  根据《最高人民法院关于审理行政协议案件若干问题的规定》(以下简称《行政协议司法解释》)第一条规定，行政机关为了实现行政管理或者公共服务目标，与公民、法人或者其他组织协商订立的具有行政法上权利义务内容的协议，属于行政诉讼法第十二条第一款第十一项规定的行政协议。

  目前，全国医保系统基本已达成共识，医保协议属于行政协议。一是根据社会保险法第三十一条规定，经办机构是根据医保管理服务的需要而签订的，符合行政协议的目的要素。二是服务协议对医疗保障经办机构和医药机构的权利义务作了约定，服务协议内容主要是落实国家医保法律法规及政策，将医保政策法规中关于经办机构、定点医药机构双方的权利及义务内容转化为医保协议具体的规定。三是协议双方当事人必须协商一致。按医保部门规章规定，协议的签订必须经医药机构自愿申请、多方评估、协商谈判等程序后，经办机构才与医药机构签订服务协议。医保协议以上三要素符合行政协议的定义。

  二、医保经办机构的行政优益权和管理权

  行政协议的优益权，是指在行政协议中，为了实现行政协议的正常履行，赋予行政机关一定的优益权。首先，行政协议中的优益权必须存在于协议之内而不是协议之外。其次，作为行政协议一方当事人的行政机关在行政协议中存在的优益权必须基于法律的规定或者协议的约定而产生。

  如在《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(以下简称2号令)第四十二条规定：“未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的，经办机构应中止医保协议。”无论医保协议是否写进这一法律规定，医保经办机构都具有这一情形下的协议中止权。也就是说，医保经办机构在法律直接而具体授权的条件下，或者有医保协议具体约定下享有优益权。医保经办机构不具有法律规定和医保协议约定以外的优益权。

  通常而言，医保协议中医保经办机构行政优益权或管理权主要有三个方面的内容：一是对定点医药机构履行医保协议进行指导与监督管理;二是在符合法定条件的情况下，医保经办机构有权决定解除或变更医保协议;三是医保经办机构有权在定点医药机构拒绝履行医保协议，或者不按照医保协议履行时直接申请强制执行或者作出违约责任追究。

  三、协议处理的主要方式

  根据《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称条例)第十三条、2号令第三十八条、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(以下简称3号令)第三十五条规定，医保经办机构对违反服务协议的定点医药机构的协议处理的方式主要有以下七种(定点医疗机构和定点零售药店略有不同，详见法条)：(一)督促其履行服务协议;(二)约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;(三)暂停或不予拨付费用;(四)不予支付或追回已支付的医保费用;(五)要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金;(六)中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务;(七)中止或解除医保协议。

  以上处理方式中，第三至七项对定点医药机构的权益产生直接影响。

  四、协议处理的程序要求

  行政协议是政府实施行政管理的一种方式，其目的在于实现行政管理目标和提供公共服务。所以，医保经办机构作出的协议处理行为应当适用行政法律规范和行政诉讼法规范。

  《行政协议司法解释》第十一条规定：“人民法院审理行政协议案件，应当对被告订立、履行、变更、解除行政协议的行为是否具有法定职权、是否滥用职权、适用法律法规是否正确、是否遵守法定程序、是否明显不当、是否履行相应法定职责进行合法性审查。”

  《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第三项规定：“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：(三)违反法定程序的;”

  依据上述法律规定，人民法院审理医保经办机构协议处理案件，应当对医保经办机构协议处理行为是否遵守法定程序进行合法性审查。若医保经办机构在协议处理中程序违法，人民法院判决撤销或者部分撤销该协议处理行为，并可以判决医保经办机构重新作出协议处理。若撤销会给国家利益、社会公共利益造成重大损害或协议处理程序轻微违法，但对定点医药机构权利不产生实际影响的，人民法院判决确认违法，但不撤销该协议处理行为。

  目前，我国尚未制定行政程序法，但原则上，医保经办机构作出协议处理应当遵守正当程序原则。医保经办机构作出任何使定点医药机构遭受不利影响的决定前，应当听取当事人的意见。目前，法律法规规定的协议处理程序主要有以下三点：

  1.根据条例第十三条规定，医保经办机构作出协议处理决定前，定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。因此，医保经办机构作出协议处理决定前，应当履行告知义务，向定点医药机构充分说明事实和理由，保障相对人的陈述、申辩等权利，充分听取其意见，记录在案并作出答复。

  2.医保经办机构作出的协议处理决定应当书面送达相对人，并告知相对人提起复议或诉讼等救济途径。

  3.根据2号令、3号令规定，医保经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

  五、完善协议处理程序的思考

  目前，关于协议处理法定程序规定较为简单，全国尚未出台统一的协议处理程序。为了医保经办机构更好地履行协议处理职责，作出合法合理规范的协议处理行为，更好地保护定点医药机构合法权利，建议国家及各地制定协议处理程序时考虑三点：一是建议国家医保部门出台全国统一协议处理程序规定，对协议处理从线索来源、协议处理程序启动、重大协议处理决定作出应履行的程序等作出规定。二是在医保经办机构行使中止或解除医保协议等影响定点医药机构重大利益时，应告知定点医药机构享有举行听证的权利;在涉及国家利益、公共利益时，医保经办机构也可以主动发起听证程序。通过听证制度的实施，进一步规范协议处理行为。三是医保经办机构作出协议处理时，可以参照行政处罚法有关规定，对情节复杂或者重大违约行为给予较重的协议处理前，医保经办机构的负责人应当组织集体讨论决定。在医保经办机构负责人作出决定之前，建议由从事协议处理决定审核的人员进行审核。

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