中国医疗保障制度历经30余年改革发展，已建成全球覆盖人口最多的基本医疗保障网络，参保人数超过13亿，总体参保率持续稳定在95%。但在制度成熟定型的过程中，长期存在的市县分级统筹机制逐渐显现出深层次矛盾——全国2800余个统筹单位形成“蜂窝状”政策版图，区域间缴费标准、待遇水平、药品目录存在显著落差，分散的基金池难以形成风险共济效应，跨区域人口流动与属地化管理之间的制度性摩擦持续加剧。

  为了提高基本医保的统筹层次，缩小区域差距、提高基金运行效率，推进共同富裕，党中央、国务院高度重视提高基本医保统筹层次工作，多次作出高位部署，要求推动基本医保省级统筹：早在2010年，《中华人民共和国社会保险法》就提出基本医保要实现省级统筹;2020年中共中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出，推进基本医保省级统筹;自该年起，连续三年政府工作报告都提出“推动基本医保省级统筹”;党的二十大报告也专门提出，要健全社会保障体系，推进基本医保省级统筹。

  据介绍，截至2024年底，全国已有12个省份实现职工医保省级统筹，城乡居民医保省级统筹省份达12个，其中北京、天津、上海、重庆4个直辖市及陕西、宁夏、四川、海南、江西等省份实现职工、居民医保“双统筹”。这场制度变革正在重塑中国医保体系的底层逻辑：从“地方性制度安排”向“省级治理共同体”跃迁，从“分散决策”转向“全域协同”，在14亿人口规模上探索健康权益的公平性实现路径。

打破壁垒，重塑治理逻辑

  医保省级统筹的推进，本质上是打破地方利益藩篱、重构治理体系的过程。以安徽、陕西为代表的省份率先行动，通过“七统一”改革整合省内差异化政策，覆盖参保范围、筹资缴费、待遇保障等核心领域，终结了省内政策“蜂窝状”割据的混乱局面。

  首先是制度上的统一，从“一市一策”到全省规范。在制度统一的关键突破中，安徽省的实践具有典型意义。据安徽省人民政府办公厅发布的《关于基本医疗保险省级统筹的实施意见》，提出7项重点任务，从2024年起分三阶段，将在全省范围逐步实现参保覆盖范围、筹资缴费、待遇保障、基金运行、基金调剂、医保支付、医保公共服务“七统一”。其中，2025年起，组织实施居民医保省级统筹相关政策，实施居民医保省级调剂金制度;规范统一职工医保筹资与待遇保障等配套政策。

  其次是基金池的重构，从分散运作到省级统收统支。如陕西将基本医保省级调剂金纳入省级社会保障基金财政专户集中管理，单独建账，专款专用，实行统一的会计核算，任何单位和个人不得挤占、挪用、借用，不得用于平衡财政预算和工作经费。

  而在利益协调的机制创新上，宁夏将医保基金统筹调剂金纳入基金预算管理体系，采取“预拨结算制”提高医保基金使用效率，在全国属首创。据介绍，宁夏去年在2021年建立调剂金申请考核机制的基础上，将调剂金管理方式由“被动申请”调整完善为“主动补给”，明确以事前调剂“风险”为目标、事后考核为“指挥棒”，充分发挥医保基金使用绩效、基金监管、审计巡视等综合考评作用。此外，还把医保基金统筹调剂金因地制宜地设置为紧急调剂和正常调剂两部分，以保障各分统筹区基金运行的韧劲;将医保基金统筹调剂金从累计结余，转为调剂当年收支赤字并于基金预算同步编制和审核，更及时、灵敏地预防缺口风险，精准确定调剂金额。其实，这种机制设计揭示出改革的关键逻辑：省级统筹不是“大锅饭”式的平均主义，而是通过激励相容的制度安排，实现区域互助与自我革新的动态平衡。

 成效显现，释放制度红利

  基本医疗保险统筹层次作为医保治理体系的核心参数，其提升过程本质是医保治理现代化的重要实践。遵循“大数法则”原理，通过扩大统筹单元实现风险共济能力升级，不仅成为优化基金运行效率的必然选择，更是推进共同富裕背景下医疗公平的重要保障。当前省级统筹改革在多地试点中已显现出显著制度红利，具体体现在三个维度：

  一是基金安全边际获得实质性强化。省级统筹通过构建全域资金池，显著增强了医保基金的抗风险韧性。四川改革实践表明，省级调剂金机制有效平抑了地区间基金波动，多个市州脱离风险预警区间，基金运行稳定性实现跃升。这种机制创新实质是构建省级风险共担机制，通过再分配效应提升整体抗风险能力，为应对老龄化等长期挑战奠定坚实基础。

  二是制度公平性实现系统性重塑。省级统筹突破原有碎片化格局，推动医保治理向标准化迈进。安徽“七统一”改革框架具有示范意义，通过参保范围、筹资标准、待遇清单等维度的一致性建设，有效弥合地区间待遇落差。这种统一化进程不仅促进权利公平，更通过标准化管理提升服务效能，形成“制度平权”的治理效应。

  三是基金管理效能形成闭环提升。统筹层级提升倒逼治理精细化转型，形成“激励-约束”双重机制。四川建立违规增支扣减制度，宁夏创新采取“预拨结算制”，将调剂金管理方式由“被动申请”调整完善为“主动补给”，提高医保基金使用效率，共同指向管理效能提升。这种机制设计通过绩效考评强化地方主体责任，将基金监管从被动应对转向主动防控，实现管理范式从粗放向精准的转型升级。

  这些改革成效印证了省级统筹的多重价值：既是风险治理的技术优化，更是推进医疗公平的制度突破，同时形成倒逼治理能力提升的改革压力。随着改革深化，需进一步探索跨省协同机制，完善多元共治体系，使医保统筹红利持续释放，为健康中国建设注入持久动力。

  问题显现，改革面临深水区挑战

  在充分肯定省级医保统筹改革阶段性成效的同时，仍需清醒认识到改革已进入深水区。随着制度红利的持续释放，一系列结构性矛盾开始显性化，亟待构建系统性解决方案。此前，中国社会保障学会副会长浙江大学国家制度研究院副院长金维刚在《实现“基本医保省级统筹”还需哪些努力》一文中就对当前改革面临的深层挑战做了较为系统性的分析，主要集中体现在四个相互交织的维度：

  一是就医流向失序问题凸显资源错配困境。省级统筹破除地域壁垒的初衷，客观上形成“虹吸效应”的意外后果。统一支付标准虽便利了患者流动，却导致省会及中心城市三级医院承载超负荷需求，基层医疗机构则陷入服务量萎缩困境。这种“强者愈强、弱者愈弱”的循环，不仅推高医保基金支出增速，更使本已失衡的医疗资源分布雪上加霜，形成“看病难”问题的新形态。

  二是省级统筹模式下，容易导致纵向财政责任划分出现制度性错位。省级财政兜底责任加重与市级监管动力衰减形成双重压力：市级政府既缺乏扩面征缴积极性，又减少对基金运行的实质性监管。这种权责错配导致治理体系出现“真空地带”，亟需建立与统筹层次相匹配的责任分担机制，重构“权责对等、激励相容”的治理框架。

  三是省级调剂金分配机制则面临公平性质疑。作为过渡性安排的省级调剂金制度，其运行逻辑本质上是区域间财政再分配。但这种模式，一定程度上损害发达地区参保者权益，且难以可持续保障欠发达地区需求。现行分配机制缺乏科学测算标准，人为干预空间较大，容易引发地区间利益博弈，亟待构建基于多维指标的精准调剂模型。

  四是经办体系碎片化更成为制约统筹效能的体制性障碍。垂直管理缺位导致省级医保部门调控能力弱化，属地化管理体制下，市级经办机构缺乏省级统筹意识，省级部门仅能通过业务指导施加有限影响。这种“形统实分”状态，使统一政策执行出现地域性偏差，基金调度效率大打折扣。破解之道在于创新管理体制，在保持适度地方灵活性的同时，强化省级对关键环节的直接管控能力。

  其实，不难发现，当前改革仍面临央地权责划分、区域发展差异、多元主体利益平衡等深层次挑战。对此，中国宏观经济研究院社会战略规划研究室副主任关博也表示，医保统筹层次的提升不仅是基金风险池的简单扩大，更是对制度结构和主体关系的根本性调整，需在制度权责、财务风险管理和“三医”协同方面做好三方面再平衡：一是应逐步明确省级、市级在医保政策制定、政策执行方面的权限，既要继续落实省级以下的经办和基金监管职能，同时要合理提升省级在医保管理中的责任权重，逐步形成全省“一盘棋”的制度设计，使医保制度在省级统等框架下达到财权与事权的平衡一致;二是当期财务稳定与长期可持续的再平衡，强化基金的财务抗风险能力，是提升医保制度统筹管理层次的核心功能;三是推进医保与医疗、医药“三医联动”改革省级协同，真正实现从“治病为中心”向“健康为中心”的治理升级。

  写在最后：从“蜂窝状”割据到“共同体”治理，医保省级统筹不仅是一场制度升级，更是国家治理能力现代化的生动实践。当省级蓄水池托起区域公平的底线，当数字化治理穿透属地化管理壁垒，中国正以制度创新破解超大规模社会的治理难题，为14亿人织就更紧密的健康保障网。这场改革揭示的深层逻辑在于：唯有打破行政藩篱、激活制度协同，才能在高质量发展中实现全民健康权益的“最大公约数”，为全球提供超大规模人口健康治理的中国方案。

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