随着医疗保障制度的不断完善，医保服务建设成为提升医疗服务质量的重要抓手。南宁市积极响应国家及自治区医保政策，以深化医疗与医保协作为切入点，融入医保便民服务改革，创新推行“预住院”诊疗管理模式，进一步简化医疗机构诊疗流程，提升整体服务效率，实现优化医疗资源配置，减轻群众就医费用负担，提升医保基金使用效能。

  系统优化，构建诊疗管理新模式

  南宁市聚焦群众就医“看病难、程序烦、来回跑”难题，以及部分医疗机构住院资源紧缺，难以满足群众需求的实际情况，依托医保信息系统，强化医保服务能力建设，优化住院诊疗流程。通过对定点医疗机构进行接口改造，开通“预住院”功能模块，并在医保业务系统增设“预住院”登记查询功能，成功构建“预住院”诊疗管理模式，实现对“预住院”费用、平均住院天数、次均医疗费用以及参保人员个人负担等关键指标进行实时监测。

  机制革新，搭建“预住院”服务新框架

  为推进“预住院”诊疗管理新模式在南宁市顺利落地，南宁市医保部门先后出台《关于规范“预住院”诊疗管理和医保支付有关工作通知》《关于开展“预住院”医保结算管理工作的通知》等文件，明确“预住院”诊疗管理模式的服务内涵与经办流程，并对医保部门与医疗机构提出具体工作要求。经相关定点医疗机构认定为疾病诊断明确、病情单一且相对稳定，符合住院指征、可行择期手术治疗或放化疗，但因床位紧张等因素暂未能入院治疗的患者，可通过“预住院”功能模块进行登记。登记后，患者在预住院服务中心进行入院常规检查检验及专科必要检查检验的费用，将与住院期间的医疗费用一并纳入“预住院”诊疗管理范围，在出院时同步完成医保结算，按规定享受南宁市住院医疗待遇。“预住院”登记后患者未入院治疗的，检查费用按照南宁市普通门诊医疗待遇结算。“预住院”诊疗管理模式有力助推了医院优化住院流程，将住院候检时间前移至入院前完成，缩短患者实际住院时间，提高医疗机构病床周转率，减少患者住院医疗费用支出，减轻医保基金支出压力。

  试点先行，助力医疗服务水平提升

  南宁市医保部门结合定点医疗机构申请情况，通过科学分析医疗机构住院费用医保支付明细及占比，实地走访考察医疗机构住院流程、病床周转等情况，决定选取南宁市内专业技术能力强、信息化水平高、住院患者候床时间长且医院病床使用率高的二级及以上医保定点医疗机构作为“预住院”试点。经综合评估，发现南宁市第二人民医院住院医保结算病例达4.22万例，患者术前平均住院日为3.5天，每日平均花费1500元左右，存在参保患者就医需求高与该医院“床位稀缺”的矛盾，且该院信息化水平较高，符合纳入“预住院”试点条件。南宁市医保部门于2024年11月率先在该院试点部署“预住院”诊疗管理模式，建立“预住院”管理中心。相较于以往“等床位、办住院、先住院、后检查”的传统住院流程，“预住院”诊疗管理模式通过统筹医院医疗资源配置，实现“先检查、再住院、边检查、边等床”的流程转变，使各项医疗资源得以合理利用，大幅提升病床周转率。参保患者在“预住院”服务中心可“一站式”完成各项术前、治疗前检查，彻底改变以往“东奔西跑”的就医体验，同时也避免了入院后经检查未达手术指征等情况发生，切实缩短候床及住院的时间，减少医疗费用支出。据统计，2024年11-12月期间，该试点医院共有83例病人办理“预住院”登记，其中61例成功办理出院并进行医保结算，占比73.49%;参保患者平均住院日缩短2日，“预住院”期间平均费用约为990元，较住院术前检查费用显著下降。

  试点复制，开拓“医医协作”发展新方向

  经过试点运行，“预住院”诊疗管理模式成效显著，为医保部门与医疗机构协作管理发展开辟了新路径。自2023年广西区内实现异地就医购药“免备案”后，到南宁市就医的群众不断增加。为充分释放南宁市医疗资源，满足群众就医需求，解决参保患者医疗费用后顾之忧，南宁市及时总结试点经验，进一步优化信息系统，通过数据共享实现“预住院”登记数据医保、医院同步管理，完善“预住院”管理环节，形成流程规范、服务优质、群众满意度高的“预住院”诊疗管理模式，真正试出了方法、取得了成效。

  下一步，南宁市医保部门将积极回应社会关切，主动谋划，充分发挥试点带动效应，选取患者人数多、医保信息化改造完善、考核评价等级高的定点医疗机构，兼顾医疗机构服务能力和患者需求，稳步有序扩大“预住院”诊疗管理模式覆盖面，开拓“医医协作”发展新方向，努力实现患者、医院和医保三方共赢，为推动医保高质量发展贡献“首府经验”。

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