丙类药品目录推出在即，相关话题讨论也在升温。市场关注的焦点在于哪些药能进?钱从哪里来?高值创新药支付难题能否顺利解决?

  由于丙类目录并不是原有医保支付下的补充目录的“回归”，而是被纳入商业医疗保险体系，与商业健康保险产品对接，因此，其对药企的实际影响主要受到三个方面的制约，包括目录的制定、价格的谈判和药品销售网络。

  目录制定标准

  与国家医保局成立前的省级医保制定的补充药品目录不同，丙类目录的制定由国家医保局统一指导，将在全国形成一个统一的目录。不过，由于丙类目录将基于惠民保展开，而各地惠民保的筹资水平差异较大，因此，很难以相同的目录进行全国性的覆盖，以指导为主的特性可能更容易落地执行。

  从目前披露的相关信息来看，丙类目录对药品的遴选将集中在临床急需、真实创新和相对高价的药品上。但是，由于惠民保的实际支付能力有限，药品的年花费仍将会设封顶线，这意味着原先已经进入部分惠民保的类似CAR-T这样超高价的药品，需要有较为明显的价格降幅才能进入丙类目录。

  有业内人士认为，医保目录内针对相关靶点治疗的药品将不会被纳入丙类目录，比如PD-1已经被医保纳入，丙类目录将不再涵盖。但从实际销售来看，目前惠民保的药品目录添加了不少用户认知较强和市场需求明确的自费产品，特别是类似K药这样的PD-1产品。如果排除这类药品，惠民保的卖点可能会受影响。因此，如何在患者需求和监管之间取得平衡是对目录制定的考验。

  以量换价挑战

  从价格谈判来看，由于商保体量较小，支付给特药的金额较为有限，参照医保以量换价的模式具有较大的挑战。因此，丙类目录的制定需要大幅收窄其包含的药品数量，集中在少数具有谈判可能的特药更有价值。采用广撒网的模式，最终丙类目录支付给单个药品的金额将极为有限，很难达到以量换价的目标。即便是这样，由于惠民保目前支付给特药的金额在20亿～30亿元左右，要将有限的资金投放到具体的标的上，其可覆盖的单品必须狭窄。

  此外，惠民保虽然向既往症开放，但对既往症用户的赔付比例一般在30%左右，既往症用户的实际负担比例仍然较重，更多还是以有较强支付能力的大城市用户为主。即使价格获得了明显下降，既往症用户的支付能力仍将极大制约用户的药品使用意愿，需要其他支付手段配合，这时，组合保险产品的价值将凸显出来。未来开发新型保险产品来提高用户的支付能力至关重要。

  加强良性互动

  药品销售网络是保证药品目录落地的关键，丙类目录药品能否进院值得关注。例如，患者在住院期间对一些特药有需求，药品进院才能更好地推进治疗的协同性。

  当然，由于丙类目录由商保报销，在医院的考核制度下等同于自费并受到严格的监管，因此，丙类目录下的药品可能主要依托于院外药房。随着院外药房的监管趋严，丙类目录对药店网络的筛选也将受政策影响，诚信记录良好的药店会更有优势。

  总体来看，丙类目录将只是一个小目录，其能否做大的关键与商保对特药的实际支付规模息息相关，与商保本身的规模并没有强关联。我国的商保本身是以满足用户高风险支出保障为主要目标，因此主要集中在住院这一高支出领域。随着现代医疗技术和治疗的变革，重疾的治疗逐渐向门诊溢出，但门诊也存在一定的风险。参照海外市场的经验，可能短险和长险的组合仍是中短期较为有效的市场解决方案。

  此外，单独开发药品保险也是一个思路。参照美国Medicare Part D(处方药保险)的案例来看，单独政府主办，商保承保的药品保险虽然极大地扩展了用户的药品福利，但也对财政造成负担。如果没有财政对药品高价部分的兜底，仅依靠商保的保费难以覆盖全部高价药。因此，药价谈判不失为一个解决办法，但前提仍是相关保险规模的扩大。随着政策的推出，下一步的关键在于如何提高商保对药品的实际支付规模，以及市场和监管的持续互动。

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