三明医改经验5年全覆盖，三明年薪制备受医院管理者和医务人员关注，更加关注绩效模式如何变革?绩效与运营关系如何处理?亏损是否可以发放绩效?DRG/DIP支付改革模式下如何与绩效关联?年薪制下如何防止医务人员"躺平"?绩效如何调整调动医务人员积极性问题?走向趋势如何?围绕医院绩效一系列问题，钱从何来都成为医改"绕不过去的坎"。

  随着三明医改经验5年全覆盖，三明医改模式下的年薪制，备受医院管理者和医务人员关注，许多同道与我围绕医院绩效一系列问题交流沟通探讨，钱从何来都成为医改"绕不过去的坎"。

  一、三明医改经验五年全覆盖

  三明医改经验五年全覆盖，备受医院管理者和医务人员更加关注的是年薪制，三明薪酬制度改革的精髓是什么?

  国务院办公厅关于印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》的通知(国办发〔2024〕29号)深入推广三明医改经验，列举了六大经验，其中第六条是，深化公立医院薪酬制度改革。研究制定关于医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的办法。注重医务人员稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。加强对医院内部分配的指导监督，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。进一步落实基层医疗卫生机构工资政策。这里面有五层含义。

  第一，医疗服务收入与薪酬制度可以挂钩。按照两个允许，医疗服务收入扣除成本和各项基金后可以发放绩效，也就是说医院绩效可以与医疗服务收入挂钩。

  第二，强调固变薪酬比例预示绩效工资水平下降。强调注重医务人员稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。在工资总额确定的条件下，提升医务人员稳定收入，必然带来的是绩效工资水平降低。从政府和社会角度，不期望医院回归公益性和医疗自然属性，绩效工资属于激励性工资，占比过高必然带来过分趋利性。

  第三，强化医院内部分配的指导监督。医院内部分配原来更多的是自主权，缺乏外部的指导和监督，特别是绩效分配中存在许多的不合规、不合理现象，已经引发党和国家的高度关注，现在的医院巡查、纪检、审计、人社和医保部门都开始关注医院的绩效分配方案。相信未来政府对医院内部分配的指导监督会加强。

  第四，严禁向科室和医务人员下达创收指标。一些医院在制度绩效制度中，存在向科室和医务人员下达创收指标现象，加重了医院的趋利性，不符合社会公众利益，所以，作为红线警示。

  第五，薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。药品和

  卫生材料零加成，没有收益成为医院成本了，绩效已经不会与之挂钩，检查和化验是医院的收入，特别是在医疗服务收入项目价格不能充分体现医疗服务价值的现状下，许多医院通过RBRVS绩效判读点值和成本核算提成，都在间接挂钩。原来文件都是强调直接挂钩，这次已经取消了"直接"两个字，预示着不管直接和间接都允许。

  二、三明医改经验"年薪制"核心特点有哪些?

  三明实行"工分年薪制"(笔者简称，为了体现工分和年薪)，这是从政府层面的定顶层设计规划，核心特点有五个方面。

  第一，工资总额预算管理。对医疗机构有工资总额预算管理，政府按照考核，给医院设定了工资总额发放设置了"天花板"，结合综合目标考核情况可以调增条件工资预算总额，充分体现政府办医职能。

  第二，按照"5:4:1"比例分配预算。"541"是医生、护士和行政后勤人员的最高年薪限定，体现了绩效薪酬向临床一线倾斜的原则，有效保障了医院内部各系列人员的合理的薪酬分配分配关系，防止分配关系失序带来的不利因素。

  第三，设定了岗位目标年薪。按照医生、医技、护理行政后勤、医院主要负责人，都设定了目标年薪，按照5:4:1模式分配，并且设定了岗位最高年薪调控线(不超过岗位目标年薪2倍)，合理的调节了医务人员对薪酬的期望值。

  第四，规划了稳定收入与激励收入的关系。把目标年薪设定为基础年薪和绩效年薪两部分，提高了基础年薪的占比，明确了稳定收入与岗位职责考核相关联，绩效年薪与业绩向关联。

  第五，按照实际工作量工分进行考核。在目标年薪制下，发挥医院自主分配权，对医务人员按照"工分"进行考核，核算实际得到的工资总额。

  三、年薪制下医院绩效管理面临的"十大"焦点和难点

  在医改新业态下，随着三明医改经验五年全覆盖，年薪制成为未来大趋势，医院绩效管理中就会面临"五大"焦点和难点。

  第一，工资总额管理与医院亏损难点。政府对医院实行了工资总额管理，按照两个允许，第一个允许是医院可以突破工资总额，第二个允许是医疗服务收入扣除成本和各项基金后可以用于分配。现在许多医院财务出现亏损，医院是不是可以发放绩效?有不同的理解和认识，有的认为政府财政补贴不到位导致的亏损，医院可以亏损发绩效，有的认为两个允许明确的是医疗服务收入，没有包括财政补助收入，亏损不可以发绩效。经常同道问我，我的观点是，其一上层对医疗服务收入内涵还没有达成共识，其二从医院经济财务可持续来说亏损发放绩效不可长久，其三，从政策角度理解亏损发绩效会存在政策风险。

  第二，工资总额管理下的各序列分配关系界定难点。公立医院薪酬制度改革文件中提出了，合理确定内部分配关系，医、药、护、技、药、辅、行后各序列绩效分配关系如何界定?如果过分强调公平就会失去效率，过分强调效率公平就会降低，特别是医生作为医院第一生产力，医生待遇的确定决定医生绩效的设计，医生序列绩效到底占比多少合理?到底多少合适?如何确定?是个大难题。

  第三，稳定收入提高绩效占比降低难点。从政府角度来说，期望医院要降低绩效占比，从医院角度来说，，担心稳定收入过高出现医务人员"躺平"现象，期望提高绩效占比，才能有效调动医务人员的积极性。年薪制模式下，其实稳定收入提高不是不考核就可以得到，更需要加强绩效考核，提高绩效管理能力和水平，年薪制模式下，其实合理调节医务人员的期望值，年薪需要与医院的实际能力相契合，需要与行业薪酬水平向适应，新医改强调的不同医疗机构之间的薪酬水平合理的差异，有助于医务人员下基层，建立合理的分级诊疗体系。

  第四，积分制如何设计难题。现在大多医院采用的"RBRVS"或"成本核算"绩效模式，激励的导向多做项目和多收入才能多得，驱动的是粗放式增收模式，与医改导向不向适应，与DRG/DIP/APG付费方式改革相悖。淡化医院绩效过分趋利色彩是大趋势，回归医疗自然属性是大趋势，积分制绩效评价模式必然成为大趋势，积分制的难点在于如何顺应医改政策，又要符合医疗行业特点，还要考虑医院经济可持续，如何选择积分指标。

  第五，DRG/DIP下业财融合运营难点。许多医院都有绩效工资分配方案，主要侧重经济核算考量，缺少围绕DRG/DIP"价值医疗"导向的绩效指标，价值医疗才是产生经济价值的"源"，不能实现有效的业财融合运营，导致医务人员颇有怨言。特别是DRG/DIP支付标准限额情况下不能完全充分体现医务人员价值，DRG/DIP2.0文件规定不允许DRG/DIP限额与绩效考核和分配挂钩，对于医院来说不挂钩很难实现"降本增效"，就会容易导致出现医保亏损较大的难题，挂钩了存在政策风险。

  四、"医院绩效模式"变革趋势走向如何?

  医改新业态下，医院绩效模式必然变革成为大势所趋，大势所逼，个人认为医院绩效模式变革趋势走向判断。

  第一，年薪制成为大趋势。年薪制会成为大趋势，主要是调节医务人员的合理期望值，要与社会经济水平相适应。

  第二，政府管控力度加大。工资总额管理将会得到严控，政府对医院的绩效考核成果与医院工资总额关联度提升，医院绩效方案政府会加强审核监督，医院自主随意发放绩效现象得到严控。

  第三，绩效考核评价得到强化。单一的绩效核算模式会发生重大变革，绩效考核评价功能将会得到强化，多维价值驱动积分绩效考核评价模式将成为趋势。

  第四，强基层成为重强音。政府通过工资总额管理与医院绩效考核指挥棒，加之医院巡查等宏观调控工具，大型医院的绩效工资水平将会受到抑制，促使解放医生通过下基层提高待遇。

  第五，会强化编制的重要性。公立医院编制管理将会更加强化，增加编制成为可能，通过编制留住和稳定医务人员，疫情防控的成效提示对于县级以下更具有重要意义。

  第六，医共体运营绩效一体化模式。县区医共体伴随着2027年全覆盖，单机构的绩效核算模式，必然被医共体运营绩效一体化模式替代。

  第七，学科带头人目标年薪。公立医院公益性使然，大幅度提高学科带头人的薪酬待遇，医院工资总额管理下不现实，又要防止外资和社会办医虹吸学科带头人，学科带头人目标年薪成为大趋势。

  总之，面对医改世界性难题，医务人员待遇是充分调动积极性的"源动力"，不能过分强调医务人员"白衣天使"的道德绑架，也不能过分强调医务人员的绩效增收驱动，既要强调政府宏观调控有力确保办医总宗旨不偏离，也要强调微观放开搞活的医院绩效自主性，才能时新医院高质量可持续发展。

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