药品是国家卫生健康事业发展不可或缺的重要组成部分，其安全性、有效性和可及性关系着人民群众的生命安全和身心健康。《中国药品供应保障制度概论》一书，在2024年出版发行后，得到业界的广泛关注。该书作者之一中国药科大学研究生院常务副院长丁锦希日前接受本刊记者采访，就该书中有关医保谈判药品供应保障部分的热点问题分享了观点。

  医保目录准入规则不断改进

  中国卫生：《中国药品供应保障制度概论》引用的数据是截至2023年年初的。请问，自那时起，我国医保目录准入谈判的新进展如何?相比成书时又取得了哪些新的成效?

  丁锦希：综合来看，我国医保谈判成效主要体现在两个方面。

  一是政策环境支持创新药发展的趋势越来越明显，医保基金的可持续性也受到了越来越多的重视。以2023年医保谈判药品续约规则为例，对于按照现行《药品注册管理办法》批准的1类化药、1类治疗用生物制剂、1类和3类中成药，其在续约触发降价机制时，可以申请以重新谈判的方式续约。国家医保局将组织专家按程序进行测算，谈判续约的降幅可不必高于简易续约规定的降幅。此外，考虑到药品在谈判过程中的降幅已经较大，对于连续纳入目录“协议期内谈判药品部分”达到或超过4年的品种，其支付标准的下调比例可在计算值的基础上减半。上述措施均体现出国家层面对创新药的支持。

  二是医保谈判测算规则愈加细化，并且更加重视分类管理。既往的谈判规则规定肿瘤、罕见病用药统一按365天的用药计算年费用，但这一规则在2024年调整为“肿瘤、罕见病用药原则上按365天用药计算年费用，如说明书中严格限定了治疗周期，则可按治疗周期计算疗程费用，并予以说明”。可见，谈判测算规则正愈加精细化和合理化。

  另外，经过多年实践，医保目录结构更加优化，主要体现在病种全覆盖和治疗药物梯度化上。

  对于病种全覆盖，我国医保目录覆盖病种数量逐年增多。6年来，我国累计新调入药品744种，目录内西药和中成药的数量从2017年的2535种增加到现在的3088种，覆盖常用药、特殊疾病用药和罕见病用药，且覆盖同一疾病的一线、二线、三线治疗用药。

  对于治疗药物梯度化，我国医保目录不仅包括治疗相同疾病的同线治疗药物，还包括不同代际的治疗药物。一般而言，代际越新的药物，效果越好且价格越高。

 中国卫生：医保准入谈判测算环节的专家由药物经济学及基金测算专家组成。请问，出的谈判底价是以何工具或标准进行的?与实际的价格是否有偏差?

  丁锦希：目前，我国医保谈判具体测算机制处于保密状态，并不公开。但总体来看，测算机制已较为科学，体现在两个方面。

  一是重点测算谈判药品的临床价值，如疗效、不良反应等。这种测算是相对的，通常基于药品适应证及作用机制的相似性等原则，在医保目录内选取合适的参照药物，衡量谈判药品与参照药物相比，疗效提升，不良反应降低的程度等，从而给予与之相适应的价格增量。

  二是在衡量药品临床价值的同时考虑市场格局。若市场上已有较多同类药品，且价格水平较低，那么即使该药临床价值较高，其测算价格也不应过高。同时，价格测算还需要考虑医保基金承受能力，以量入为出为原则，降低医保基金风险。

  “距离实际的科学价格是否有偏差”这个问题，目前尚无定论，只能通过谈判逐步发现真实价格。

 中国卫生：书中提到了一些现存问题。目前这些问题的解决情况如何?国际经验是否完全可以照搬?

  丁锦希：对于书中提到的现存问题，我们已经依据国际经验向国家医保局提出了相应优化建议。需要说明的是，国际经验只能作为参考，我国不能完全照搬。

  一是中国国情特殊。近年来，我国新药上市较多，每年医保谈判药品数量多。而且，我国市场体量巨大，但是医保基金的支付能力有限，且商业保险无法起到支撑作用，所以在借鉴域外经验的同时应该考虑中国实情，选择适合我国的发展道路。

  二是中国经过多年的医保改革与发展，已经建立了适合我国的医保谈判新制度与新方案，实现了某种意义上的“弯道超车”，甚至是值得其他国家和地区学习、推广的。

  “双通道”机制仅是权宜之计

  中国卫生：请您介绍“双通道”机制实施以来取得的最新成绩。

  丁锦希：“双通道”机制实施以来，主要有三个亮点。

  一是我国处方流转信息平台的建设步伐加快，处方外流率不断增加。目前全国所有省份均已启动医保电子处方中心的部署工作。医保电子处方中心共接入定点医疗机构1万多家、定点零售药店6.63万家。

  二是“双通道”目录建设成果显著。目前，各省的“双通道”目录平均纳入394种药品，以国谈药为主、常规目录药品为辅，还纳入了慢性病用药和肿瘤用药等高值药以及患者急需的、替代性低的药品，目录范围不断扩大。

  三是支付机制不断优化。一方面，针对“双通道”药品建立单行支付方式，以四川省为典型代表;另一方面，与DRG(疾病诊断相关分组)支付方式相衔接，进一步优化创新药除外支付和补充支付方式。

 中国卫生：实现“双通道”顺利运行的基础是处方流转。然而，医疗机构外配处方的积极性并不高，您建议怎样提高积极性?

  丁锦希：目前我国医疗机构外配处方的积极性不高主要是责任和利益两方面因素造成的。

  在责任方面，外配处方由院内医生开具，但由院外药师调配，处方外流到药店存在较大的用药风险。在法律未明文规定的情况下，责任认定与免责规定欠缺导致医生不愿使用外配处方。因此，需要完善医院外配处方的责任界定，建立医院处方外流的考核指标体系。

  在利益方面，虽然我国已实行药品零加成政策，医疗机构营收已与药品使用无直接关联，但医疗机构普遍占压医药流通企业大量资金，回款周期过长，药品收入仍是医疗机构资金周转的重要组成部分，医疗机构对处方外流仍持谨慎态度。因此，建议增设处方调剂费或处方开具费，适当增加医生收入，逐步提高医生及医疗机构处方外流的意愿。

  “双通道”机制只是权宜之计，我们希望将更多药特别是住院用药引入医院。因此，解决药品进院难问题仍是重中之重。

 中国卫生：药店端，尤其是直接面向患者的DTP药房，应该提供高质量的药学服务，执业药师要与责任医生定期沟通，共同为患者用药负责。请问，在现行医疗生态下，这两类人群沟通机制该如何加强?

  丁锦希：主要从三方面入手。

  一是制定药学服务收费标准，体现院内、院外药师的服务价值，并激励双方沟通交流。去年发布的《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》将一些药学服务纳入收费项目。建议将这些费用的受益人群扩大至院外药师，激励院外药师主动与责任医生沟通交流。

  二是提高执业药师专业素养，加强责任医生对其信任度。我国执业药师的专业服务能力较弱，医生对其信任度较低。2024年发布的数据显示，执业药师大专及以下学历占61.29%。因此，可通过加强培训、定期考核等方式提高执业药师的专业素养。

  三是建立固定的责任医生与执业药师搭帮负责机制，促使社区零售药店的执业药师与对应区域的社区医生或家庭医生建立固定的搭帮关系，建立常态化沟通机制。