随着医疗保障制度的不断发展和完善，医保支付方式改革成为提高医保基金使用效率、规范医疗机构诊疗行为、保障患者权益的关键举措。此次四川省按照国家相关规范和要求，调整形成《四川省按疾病诊断相关分组(DRG)分组目录》和《四川省按病种分值(DIP)付费病种库》，旨在推进医保支付方式的标准化、科学化和精细化，实现医疗资源的合理配置，促进医疗服务质量的提升，同时也是落实省级统筹、推动医疗医保协同发展的重要举措。

      主要内容解析

  统一执行与切换时间

  开展 DRG 付费的市(州)需统一执行四川 DRG 分组目录，开展 DIP 付费的市(州)统一执行四川 DIP 病种库。已开展实际付费的市(州)应于 2025 年 1 月 1 日切换执行，成都市直接使用新目录开展 2024 年付费工作，具备提前切换条件的市(州)可提前启用。这确保了全省医保支付方式的统一性和规范性，有利于集中管理和数据分析，也为医疗机构提供了明确的执行时间表，便于其调整工作流程和系统配置。

  动态调整机制

  省医保局将依据国家最新方案对分组目录和病种库进行动态调整优化，各地也要结合本地实际情况调整基准点数(分值)和系数等。同时，要建立符合中医药特点的医保支付机制和完善双侧手术支付政策等。这使得支付方式能够与时俱进，适应医疗技术发展和本地医保基金运行状况，保障付费的精准合理，也体现了对中医药和特殊手术支付的关注，促进医疗服务的多元化和专业化发展。

  系统配置与上线

  各地要加强全省支付管理子系统的功能应用，完成相关配置、测试等任务，确保 2025 年 1 月 1 日正式启用。这强调了信息化建设在医保支付方式改革中的重要性，通过完善系统功能，提高支付方式改革工作的规范性和统一性，实现高效的医保结算和管理。

  完善配套措施

  特例单议工作

  对于不适合按 DRG/DIP 标准支付的病例，如住院时间长、费用高、使用新药耗新技术等情况，实行特例单议。各地按季度组织专家评审，特例单议数量有比例限制，同时对国家(省)医学中心等可适当增加申请数量。此外，还探索除外机制，对定点医疗机构申请的新药耗新技术等进行研判，经专家评审通过后可按项目付费，"双通道" 药品暂不纳入 DRG/DIP 付费。

  完善协商谈判机制

  医保部门和定点医疗机构要建立协商谈判机制，共同制定总额、点数(分值)、系数等核心要素。医保部门要及时反馈质控、分组及结算情况，省医保局和各地设立专门邮箱收集意见建议。加强了医保部门与医疗机构之间的沟通与合作，提高了医疗机构在支付方式改革中的参与度，有利于制定更加合理、符合实际的支付政策，促进医保支付方式改革的顺利推进。本次调整将会对医保基金、患者、临床科室以及公立医院均产生多方面的影响对医保基金的影响提高使用效率通过 DRG 和 DIP 付费，医保基金能够更加精准地分配到不同的疾病治疗组和病种上，避免了过去按项目付费时可能出现的过度医疗和浪费现象。根据试点地区的数据显示，实施 DRG 和 DIP 付费后，医保基金的使用效率明显提高，在相同的基金规模下，能够为更多的参保患者提供医疗保障。

  增强基金可控性

  付费方式的改革使得医保部门能够对医疗费用进行前瞻性的预测和控制。根据分组目录和病种库的付费标准，医保部门可以提前估算每个病例或病种的大致费用，从而制定合理的预算计划。这有助于增强医保基金的收支平衡能力，降低基金运行风险，确保医保制度的可持续发展。

  对患者的影响费用负担减轻

  实施 DRG 统一支付后，患者医疗费用负担得到切实减轻。根据四川省医疗保障局医药价格与招标采购处处长马健介绍，一些地区患者次均医疗费用、个人负担均有所降低。这主要是因为 DRG 支付方式促使医疗机构更加注重成本控制，减少了一些不必要的检查和治疗项目。患者因为少做了一些不必要的检查治疗，可以减轻个人负担，让患者在看病就医过程中更加省心、省力、省钱。

  促进分级诊疗

  DRG 统一支付有力地促进了分级诊疗。一些地区落实基层病种 "同病同质同价" 后，基层医疗机构收治患者的积极性提高，高等级医疗机构收治此类患者积极性下降。这使得患者能够更加便捷地在基层医疗机构获得优质的医疗服务。以宜宾市为例，该市遴选了 12 个基层常见病、多发病相关 DRG 病组为基层病组，进入相关病组的病例，全市不同等级的医院执行同样的支付标准，实现全市同病同效同价。这样一来，患者可以就近就医，节约了交通、住宿等社会成本。

  不影响结算体验

  DRG 统一支付不影响患者出院结算体验。患者出院继续按原医保支付比例报销，即时结算出院。医保部门按月度与医疗机构结算各病种(病组)费用中应由医保基金支付的部分。这种结算方式既保证了患者的权益，又提高了医保支付的效率。在广元市，全市 351 家定点医疗机构实现 DRG 付费全覆盖后，患者的出院结算更加便捷。同时，医保部门的月度结算也让医疗机构能够更加及时地获得医保资金，提高了医疗机构的运营效率。

  对临床科室的影响政策理解与挑战

  DRG 付费方式的推行，对医生的政策理解能力提出了更高要求。然而，目前部分医生对 DRG 政策理解不透，这可能导致一系列问题。例如，DRG 付费下，医保部门对高倍率患者按照一定比例依然实行按照项目付费，还有单议病种等政策，但由于宣传和培训不到位，医生对这些政策理解不深入。这可能使得医生在面对危急重症患者时，担心费用超支而推诿患者。此外，DRG 由于分组少，导致组内医疗费用差异大，对于危急重症患者，灵活度处理原则不高，倍率设置区间太大，接诊危急重症患者医院亏损较大，这也增加了医生的顾虑。

  工作热情变化

  DRG 付费方式实施后，医生的工作热情可能会降低。医生需要花费时间和精力去计算 DRG 费用，担心费用超支而被扣工资。谁也不想辛苦工作一个月还要提心吊胆会不会被扣工资，这样无形中会把原本用来看病或者提高医术的时间和精力拿来计算费用。面对复杂的病情和不可预测的情况，医生在按病种付费的模式下可能感到束手束脚。对于中重症以及重大手术患者，很多情况不可预测，按病种付费可能不适用，这让医生在治疗过程中承受较大压力。

  临床科室应对之策

  面对 DRG 付费带来的挑战，科室应采取一系列应对之策。首先，要加强内部培训，提高医务人员对 DRG 付费制度的认识和应对能力。通过培训，使医务人员了解 DRG 付费的原理、方法和影响，帮助他们树立成本意识、风险意识，提高医疗服务质量。其次，要积极与医保部门保持密切沟通，共同应对 DRG 付费制度带来的挑战，确保疑难杂症患者得到及时救治，提高医疗服务质量。在医保资源分配方面，不能简单粗暴采用统一权重和费率分配的方式，最好采用成本分配法，在病种成本核算不到位的前提下，选择使用历史费用法较好，不能完全按照当期的费用分配，否则容易导致医疗费用的增长失控。

  对公立医院的影响发展模式转变

  在 DRG 统一支付模式下，医院的发展模式从规模化发展转向差异化、精细化发展。过去，医院可能更注重扩大规模，增加床位和设备，以吸引更多患者。然而，在 DRG 支付下，这种模式不再可持续。医院需要优化病种结构，根据自身的优势和特色，选择适合的病种进行重点发展。医院可能会加强对疑难重症疾病的诊治能力，提高病例组合指数(CMI)值，从而获得更高的医保支付。同时，医院还需要加强学科建设，提升专科专医专技能力。

  临床管理优化

  DRG 统一支付促使医院以临床路径为核心，规范治疗流程，提高医疗质量，降低医疗费用和成本。临床路径作为一项质量效益型管理方式，能够明确每个病种的诊疗流程和标准，避免不必要的检查和治疗，提高医疗资源的利用效率。根据统计数据，医院可以通过加强对临床路径的执行情况的监督和考核，确保医疗质量的稳定和提高。建立了临床路径管理办公室，对每个科室的临床路径执行情况进行定期检查和评估，并将结果纳入科室绩效考核，有效地提高了临床路径的执行率和医疗质量。

  运营管理变革

  以病种管理为核心，医院的预算、成本和绩效管理模式发生了重大变革。在预算管理方面，医院需要构建适用于不同临床特色的，以病种为基础的全面预算模型，对病床的成本、项目成本、年度的医疗服务量等进行精细的测算，避免出现医院账面高而医保支付低的不良局面。在成本管理方面，医院要更加注重控制诊疗成本，通过参与国家药械集中带量采购、优化资源配置等方式，降低药品、耗材等成本。在绩效管理方面，医院要从基于医疗项目点值模式的绩效考核方案向以 DRG 支付为导向的优劳优得考核方向转变，将病例组合指数(CMI)等指标纳入绩效考核当中，导向医生收治疑难患者。

  信息化建设需求

  DRG 统一支付对医院的信息化建设提出了更高的要求。医院需要完善信息系统，保障 DRG 管理和传统系统适配，提升医院核心竞争力。医院要建立完善的 DRG 结算端管理系统，能够生成覆盖 DRG 结算要求的结算清单，按照统一接口标准生成数据集，并通过网络连接至医保经办单位的相关系统并成功提交结算清单数据集。医院要加强对 DRG 数据生成过程的信息化管理，支持诊疗数据产生、出院数据汇集和结算数据确立等各个阶段的信息处理工作。

  在诊疗数据产生阶段，医院要支持临床医生规范、准确、完整记录数据，支持应用统一医学名词术语，支持开展病历书写的形式质控和运行病历质控等。此外，医院还可以利用数据分析技术，监控医疗过程中的效率和质量，为决策提供科学依据。通过建立数据分析平台，对 DRG 数据进行深入分析，发现了一些医疗成本高、效率低的病种和环节，并采取了针对性的改进措施，提高了医院的运营效率和效益。

  公立医院发展趋势DRG 支付、DIP 支付与三明医改存在紧密的关联医保基金管理创新：

  三明医改于 2013 年率先把城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合成市医疗保障基金管理中心，通过医保支付方式改革，构建多元复合型医保支付体系。这是三明医改的关键举措之一，为后续医疗、医药等方面的改革奠定了基础，也为 DRG、DIP 支付方式的探索提供了实践经验。

  为支付方式改革提供实践基础：三明医改在早期就开始探索按病种付费等支付方式改革，积累了大量关于医保支付改革的实践经验和数据。这些经验和数据为后来 DRG 支付和 DIP 支付的推广提供了重要的参考和借鉴，使得这两种支付方式在其他地区的推行更加顺利。

  全国医改的借鉴：三明医改取得显著成效后，其经验在全国范围内得到推广。DRG 支付和 DIP 支付作为有效的医保支付方式改革手段，成为各地学习三明医改经验的重要内容。

  推动医疗服务模式转变：DRG 支付和 DIP 支付与三明医改的目标相契合，都是为了促进医疗资源的合理配置和医疗服务的规范化。通过这两种支付方式的推广，可以引导医疗机构加强内部管理，提高医疗服务效率，控制医疗成本，从而推动医疗服务模式从以治疗为中心向以健康为中心转变。

  目标一致性：三明医改强调医疗、医保、医药 "三医联动"，DRG 支付和 DIP 支付在实施过程中也需要医疗、医保、医药各方面的协同配合。这两种支付方式的推行可以促进医疗机构提高医疗服务质量，促使医药企业降低药品和耗材价格，同时也有利于医保基金的合理使用，与三明医改的 "三医联动" 目标一致。

  相互促进作用：DRG 支付和 DIP 支付的实施可以为三明医改的深入推进提供有力的支持。通过支付方式的改革，可以促使医疗机构加强成本控制，优化医疗服务流程，提高医疗服务质量，从而进一步推动医药卫生体制改革的深化。同时，三明医改的其他改革措施，如药品耗材集采、医疗服务价格调整等，也为 DRG 支付和 DIP 支付的顺利实施创造了有利条件。

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