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各市(州)医疗保障局：
为有序推进医保支付方式改革，按照《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》(医保办发〔2024〕9号)精神，根据《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》，省医保局结合全省工作实际，经数据测算、专家评审，调整形成《四川省按疾病诊断相关分组(DRG)分组目录》(以下简称“四川DRG分组目录”)和《四川省按病种分值(DIP)付费病种库》(以下简称“四川DIP病种库”)。现印发给你们，并就做好落地应用相关工作通知如下。
一、抓好落地应用
(一)执行统一DRG分组目录和DIP病种库。各地要高度重视DRG分组目录和DIP病种库落地执行的重要性、必要性和紧迫性。开展DRG付费的市(州)统一执行四川DRG分组目录;开展DIP付费的市(州)统一执行四川DIP病种库，并按照国家DIP技术规范，自行确定综合病种等其他付费因素。已开展DRG/DIP实际付费的市(州)，应于2025年1月1日切换执行，成都市直接使用四川DRG分组目录，开展2024年付费工作。具备提前切换条件的市(州)，可结合本地工作实际提前启用。
(二)完善动态调整机制。省医保局将依据国家最新发布的DRG和DIP分组方案，组织医保管理、临床医学、病案管理等专家开展论证，对四川DRG分组目录和DIP病种库进行动态调整和优化，确保分组方案符合四川工作实际。各地要建立动态调整机制，结合历年医保结算数据、医保基金运行情况，调整和确定适应本地的基准点数(分值)和系数，要建立符合中医药特点的医保支付机制，完善双侧手术支付政策等，确保付费精准合理。
(三)做好切换上线工作。各地要加强全省支付管理子系统的功能应用，认真做好DRG/DIP功能模块配置、点数系数测算、计算规则设置、业务培训等工作，于2024年11月30日前完成系统配置、运行测试等任务，确保2025年1月1日正式启用，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。
二、完善配套措施
(一)做好特例单议工作。对因住院时间长、施治费用较高、新药耗新技术使用、危重症或多学科联合诊疗等原因，不适合按DRG/DIP标准支付的病例，实行特例单议。各地要按季度组织专家对特例单议病例进行评审，依据专家评审结果可实行按项目折合成点数(分值)付费，特例单议数量原则上不超过DRG出院总病例的5%和DIP出院总病例的5‰。各地结合本地实际，对国家(省)医学中心、区域医疗中心(输出单位)等收治疑难危重疾病的定点医疗机构，在不超过本地特例单议病例比例的基础上，可适当增加申请数量。特例单议相关文件另行制定。
探索除外机制，对定点医疗机构申请的新药耗新技术，各地应当结合临床实际、数据测算等情况进行研判分析，严格把握标准和要求，对点数(分值)、系数等付费权重影响较大的，经专家评审通过后，在应用初期可按项目折合成点数(分值)付费，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。经全省特殊药品经办管理系统结算的“双通道”药品，暂不纳入DRG/DIP付费。
(二)完善协商谈判机制。各地要建立协商谈判机制，对总额、点数(分值)、系数等核心要素，由医保部门和定点医疗机构协商制定。要及时通过“两定医疗保障信息平台”向医疗机构反馈质控、分组及结算情况，指导医疗机构规范诊疗行为。省医保局将设立专门的医保支付方式改革意见邮箱，收集医疗机构、医务人员等社会各方关于DRG/DIP分组、技术规范、核心要素等方面的意见建议，为完善付费政策、优化分组等提供依据和支撑，提升医疗机构、医务人员在支付方式改革工作中的参与度。各地要同步设立专门邮箱，收集医保支付方式改革意见。
三、有关工作要求
(一)加强组织领导。各地要充分认识执行全省统一的DRG分组目录和DIP病种库，是促进医疗、医保、医药协同发展和治理的有力手段，是落实省级统筹的重要支撑。要加强组织领导，找准工作目标，细化工作措施，把准时间节点，严格按照要求抓好推进落实。
(二)明确职责任务。省医保事务中心要认真履行业务组职责，做好支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块的优化完善、分组目录和核心病种库嵌入等工作，指导和帮助各地做好支付方式改革相关业务工作。各地要做好本地参数配置和分组付费落地应用，准确高效做好分组、结算和清算等工作。
(三)加强宣传培训。省医保局将组织政策宣传和业务培训，重点解读逻辑内涵、入组规则和支付的核心要素等，保障国家2.0版本在四川精准落地实施。各地要大力宣传改革的进展和成效，加强对直接参与改革工作医务人员的政策业务培训，加大与临床医务人员的沟通交流力度及频次，为推进改革凝聚强大合力，营造良好的改革氛围。
意见收集邮箱：DRGDIPscyb@163.com
四川省医疗保障局
2024年10月15日
京公网安备 11010802036726号
