2024年10月9日，浙江省医疗保障局印发《浙江省创新医药技术医保支付激励管理办法(试行)》(浙医保发〔2024〕17号)，现就有关政策情况解读如下：

  一、政策制定的背景

  住院DRG支付改革全面推行后，大部分统筹区制定了创新医药技术激励政策，对经有关部门认定的创新医药技术实行专项激励，有力支持了创新医药技术及时进入临床使用。但各地的激励机制存在不规范、不统一等问题，随着改革的深入推进，对创新医药技术进行科学合理支付的呼声日渐高涨，制定更加科学、精细、规范的创新医药技术支付管理办法势在必行。在此背景下，经充分听取各方面意见，制定了《浙江省创新医药技术医保支付激励管理办法(试行)》。

  二、主要内容

  《激励办法》明确了纳入DRG激励的创新医药技术的认定条件、认定程序、激励措施以及相关工作要求。

  (一)认定条件

  对创新药品、创新医疗服务项目(含医用耗材)分别设定认定条件，创新药品须同时满足5个条件，创新医疗服务项目(含医用耗材)须同时满足6个条件。

  (二)认定程序

  1.申报。由定点医疗机构向所属设区市医疗保障局申报，省级医疗机构向省医疗保障局申报。

  2.形式审查。省、市医疗保障局组织力量对本地区定点医疗机构申报资料的完整性、真实性、合理性进行审查后，统一汇总至省医疗保障局。

  3.专家论证。省医疗保障局组织临床、药学、医保、产业和卫生经济学等方面专家，以百分制对申报的创新医药技术从有效性、安全性、创新性、费用消耗、应用面等情况进行充分论证，按综合得分高低排序确定结果。

  4.审核确定。专家论证结果经省医疗保障局认定工作领导小组审核，公开征求意见，报省医疗保障局局长办公会议审议后，公布执行。

  (三)激励措施

  1.提高激励总额。各设区市医保部门可按本年度DRG清算总额的一定比例确定激励总额，并稳步加大激励力度。

  2.完善激励方式。对符合适应症要求的病例予以激励，即高倍率入组病例，原则上对该病例被裁剪部分，按70%折算成点数，再乘以激励系数作为激励点数予以追加。同时，对价格较高且对DRG病组均费有较大影响的罕见病用药、医疗服务项目(含医用耗材)，可按实际费用折算成点数支付。

  3.明确激励期限。激励期限原则上为3年，以纳入激励范围后各设区市实际首例开展时间为准，按完整结算年度计。建立退坡激励机制，原则上第一年激励系数为1，第二年为0.8，第三年为0.6。

  4.加大激励力度。对符合国家、省“一老一小”和特殊群体等有关扶持政策的，或承担国家重点实验室、国家医学中心、国家区域医疗中心及国家重点学科建设等国家、省重点任务的定点医疗机构的高端新技术和中医药新技术等，适当延长退坡时间、提高激励系数。

  (四)工作要求

  对做好落地实施工作提出五点工作要求。

  三、适用对象

  全省范围实施DRG点数付费的医保定点医疗机构。

  四、注意事项

  本通知自2024年11月15日起执行。

  五、关键词解释

  创新医药技术指创新药品或创新医疗服务项目(含医用耗材)。

  创新药品须同时满足以下条件：1.四年内(指含申报年度及之前的三个自然年度，下同)经药监部门批准上市的1类、2类、5.1类药品;四年内因增加功能主治或适应症发生重大变化的药品;四年内新纳入国家医保药品目录的药品。2.取得国家医疗保障局医保药品分类与代码。3.临床效果较临床主流使用的药品有较大提升。4.费用超过DRG病组均费的50%。5.申报定点医疗机构上一自然年度内累计本院基本医疗保险参保人员病例达到50例及以上。

  创新医疗服务项目(含医用耗材)须同时满足以下条件：1.四年内本省批准设立的新增医疗服务项目(省本级已经设立过的新技术项目除外)或新上市的医用耗材。2.取得国家医疗保障局医疗服务项目(医保医用耗材)分类与代码。3.在操作途径、操作方法、诊疗方式、解剖部位、适用范围等方面有明显的技术创新。4.临床效果较临床主流使用的医疗服务项目有较大提升。5.费用超过DRG病组均费的50%。6.申报定点医疗机构一年内累计本院基本医疗保险参保人员病例达到15例及以上。

  六、新旧政策差异

  符合条件的创新医药技术经申报和认定后，可纳入DRG点数付费激励范围，对符合适应症要求的病例予以激励，即高倍率入组病例，原则上对该病例组被裁剪部分，按70%折算成点数，再乘以激励系数作为激励点数予以追加。

  七、文件解读单位及解读人

  解读单位：浙江省医疗保障局医药服务管理处

  解 读 人：胡振产

  联系电话：0571-81051025

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