为贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》(医保办发〔2024〕9号)文件，近日，江西省医保局制定了《关于深入推进按病组和病种分值付费2.0版分组方案的通知》(赣医保办发〔2024〕6号，以下简称《2.0版方案通知》)。现解读如下：

  一、为什么要出台《2.0版方案通知》?

  截至2023年底，全国超九成的统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极作用。但随着支付方式改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组有不够精准、不够贴近临床等问题，希望国家对分组进行动态调整。为有效回应各方关切，国家医保局通过医保信息平台收集医疗机构真实历史数据，其中DRG收集2020年以来78个城市的5371万条病例数据，DIP收集91个城市的4787万条病例数据，形成基础数据库。经过统计学专家的统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等开展几十场临床论证，广泛征求并吸收卫生健康部门、财政部门、地方医保部门、医疗机构的意见建议，形成了2.0版分组方案。省医保局按照国家政策要求，印发了《2.0版分组方案的通知》。

  二、《2.0版方案通知》主要包括哪些内容?

  《2.0版方案通知》主要包括以下内容：按要求制定了《江西省深入推进2.0版分组方案任务分工表》，明确了工作推进时间安排、责任单位和具体要求。一是要求各统筹区医保部门按时落地2.0版分组、及时调整本地分组、加强工作培训解读。二是不断提升医保基金管理水平，做好医保基金预算编制和调整工作、结算清算拨付等工作，大力推进省内异地就医住院医疗费用支付方式改革。三是促进医疗医保医药协同发展和治理，健全完善协商谈判机制和付费除外支付机制，强化信息收集反馈机制、加强数据共享治理机制、用好特例单议机制、落实相关激励政策。

  三、《2.0版方案通知》和老百姓看病有什么关系?

  《按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案》，优化了分组方案和分值测算，更贴合临床实际，也标志着医保支付方式在科学化、精细化、规范化方面又迈上了一个新的台阶。随着医保支付方式的推进，将促进医疗机构更加规范诊疗行为，更加关注成本和质量，患者也能从中获益。

  四、《2.0版方案通知》对医疗机构有哪些不同影响?

  一是创新意见收集反馈机制。吸收定点医疗机构和一线医务人员意见，为规范管理、完善分组等提供依据和支撑。

  二是健全完善谈判协商机制。以客观费用为基础，由医疗机构代表、行业协(学)会和医保部门共同协商，也可探索邀请参保人代表参与谈判协商过程。

  三是建立数据公开机制。用数据说话，引导医疗机构在数据中找到医保和医疗的平衡点和发展规律。

  四是用好特例单议机制，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。

  五是探索预付金机制。支持有条件的地区进一步完善预付金管理办法，通过预付部分医保资金的方式帮助定点医疗机构缓解资金压力。

  五、《2.0版方案通知》的具体执行时间?

  在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作，确保2025年起统一使用2.0版分组版本。

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