医保支付方式改革是项复杂的系统工程，注重改革的系统性、整体性、协同性是全面深化改革的内在要求。在第二届支付方式改革大会“按病种分值付费(DIP)政策协同与典型经验”主题论坛上，多位专家学者都做了精彩发言与经验分享，旨在使DIP付费改革更加契合临床、贴近实际，通过政策协同凝聚共识，进一步提高医疗机构参与改革的积极性。

  支付方式是撬动医改的重要杠杆

  医保高质量发展需要系统集成、协同高效。党的二十大报告明确提出，要深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。医保支付方式改革是深化医改的重要一环。北京大学公共卫生学院教授吴明在会上指出，医保改革可谓是促进“三医”协同的最核心改革，而支付方式则是撬动改革的杠杆，能够引导公立医院运行机制发生根本性变化，为促进公立医院有效竞争创造条件。

  当前，公立医院在运行方式上主要存在两大问题：一是长期以来一味追求做大规模和服务量的粗放式、扩张型发展模式;二是具有相当比例的不规范医疗服务行为，包括过度提供和提供不必要的服务。DIP支付方式改革的政策设计则恰好可以破除这两大弊端。与以往的总额预付或总额控制不同，DIP付费是医疗机构按照事先确定好的规则来竞争医保资金。

  支付方式改革的激励机制会改变公立医院运行机制，促进医疗机构加强成本管理，从粗放式管理转变为精细化管理，从重规模、重数量的外延式发展，转变为优化内部结构、提高效率和质量、提升医院整体实力和竞争力的内涵式建设。同时DIP支付方式改革还会带来医疗机构行为的变化，其中既有提高病床周转效率、提高医疗技术水平、压低要素采购价格、减少不必要医疗服务、更加关注医疗质量和安全等积极的行为变化，也会带来编码高编高靠、改变病种提升分值、低标入院、分解住院、提供不足、推诿急难重症患者等消极的行为变化，要求我们因势利导、扬长避短，针对问题强化监管。

改革全面纵深推进成效显著

  当前，支付方式改革在全国纵深推进，各地积极行动，全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制正在形成。安徽省医保局党组成员、副局长汪和平在会上介绍，安徽省以“国家试点”+“省级试点”高位推进改革，提前完成了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》(以下简称《三年行动计划》)提出的“四个全覆盖”阶段性任务目标，目前全省统筹区实现支付方式改革全覆盖，医疗机构覆盖率达到82%，病种实现92%的覆盖率，医保基金覆盖率为88%。DIP付费后，全省初步实现医、保、患三方共赢，各地市医保结算清单质量、CMI值、三四级手术量、基金平均支付率均有不同程度提升，次均费用、平均住院日、个人负担均明显下降。

  贵州省医保局副局长陈榆介绍，贵州省在国家统一部署下持续推进支付方式改革，在2023年6月底提前完成国家《三年行动计划》2023年度的任务目标，全省10个统筹区全部实际付费，医保基金实际支出覆盖率达到70.87%，病种覆盖率达83.47%、定点医疗机构覆盖率为74.39%。

  内蒙古自治区也提前完成了《三年行动计划》提出的阶段性任务目标。据自治区医保局二级巡视员李荣介绍，内蒙古全区一盘棋，统筹安排落实DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，各项任务较国家医保局行动计划均提前1年—2年完成，支付方式改革已经覆盖所有统筹地区符合条件开展住院服务的医疗机构，且病种覆盖率达到90%以上。

  龙岩市作为DIP国家试点城市，按照“应纳尽纳”的原则全面推进DIP付费方式改革，在2021年、2022年均全面完成“三个全覆盖”改革任务。市医保局局长蔡宝鉴在会上介绍，龙岩市不仅实现了医疗机构覆盖率100%、病种覆盖率97.85%、医保基金覆盖率91.95%，还取得了实际报销比例和CMI指数“两升”，住院人数增长率、统筹基金支出增长率、参保自付费用和实际住院费用增长率“四降”的明显成效，形成了“费用增速日渐放缓、诊疗行为更加规范，保障能力更加显著、竞争环境更加有序”的良好局面，实现了医保、医院、患者三方共赢。

  地方典型经验不断涌现

  为推进支付方式改革落地实施，全国多个地区开动脑筋，高招频出。

  安徽省在全国率先由省级层面出台了试点工作指导方案，围绕规范DIP付费流程、做好与县域医共体有效衔接、调整完善医保经办服务规程等明确了17项具体举措;同时，组建省级专家指导组，将专家团队按专业学科进行调剂分组，实现专家组与DIP付费城市“点对点”帮扶，并指导各DIP付费城市建立市级专家队伍;充分发挥示范城市的引领带动作用，总结推广试点经验，汇编成册借鉴指导，确保各地高标准、高质量推动支付方式改革;加强医保能力建设资金支持，连续三年把医保支付方式改革列入省委省政府重点工作任务，并作为全省医疗保障事业发展考核指标，高位推进DRG/DIP支付方式改革;积极组织开展专家培训和课题研究，总结省内、省外经验做法，形成了安徽省医疗机构综合系数调整机制的指导意见;以问题为导向，指导各地不断完善特病单议，优化调整退出机制;省级层面制定DRG/DIP付费医疗保障经办规程和监督管理办法，优化各地经办规程、完善基金监管体系。总之，全省通过多项改革同步推进，构建起多元化的医保支付体系。

  在全省统筹安排的基础上，安徽省各地市也做了大胆探索，包括出台实施方案，完善医疗机构系数设置;通过系数管理支持基层医疗机构发展;对重点科室、中医优势病种等给予分值加成支持;合理设置调剂金，加强运行监测分析和基金监管;做好年终清算，注重培训和能力提升。其中亳州市率先落地实施国家DIP模块，是全省首个落地实施国家DIP信息化模块功能的城市。

  贵州省从省级层面进行统筹思考，提出“四横四纵”政策体系。“四纵”指以“统一区域预算、统一病种目录、统一结算操作指南、统一考核办法”的全省四个统一政策，作为支付改革政策体系建设的纵向核心支柱;“四横”指将“完善全面预算、深化支付方式、协同服务价格动态调整、基金监管”四个医保政策体系统筹推进，形成改革合力，建立全省统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。

  在医保方面，贵州省建立了严格的成本控制机制，确保医疗资源的合理使用;推动医保信息化建设，实现医保数据的全面管理和分析;持续更新和调整政策，更加灵活地应对医疗服务多样性;强化对慢性病的预防和健康管理，鼓励医疗机构开展健康管理服务;对医疗服务质量、虚假报销等方面的风险进行全面评估和监测，确保医保资金安全和合理使用;进一步深化与卫生健康、中医药管理等部门的合作，加强沟通交流，形成多方共赢局面;引导医疗机构合理配置医疗资源，激发医护人员工作积极性;强化医疗信息化建设，优化医疗服务流程，增强医院风险管理意识。

  内蒙古坚持理念创新、思维突破、制度融合、政策集成，凸显“内蒙古”特色，切实强化控成本、降费用、保质量、提效率的目标，省级统筹推进，采取一系列举措，逐步形成适合自治区实际并可复制借鉴的DIP支付方式：夯实医保支付方式改革数据基础，统一填写规范、统一质控规则、统一信息化建设;统一全区DIP病种，包括DIP病种目录、基层病种目录、中医优势病种，制定“基层病种”引导分级诊疗，制定中医优势病种支持中医发展，制定日间倾斜政策支持日间手术;统一全区结算办法;统一全区经办管理等。

  福建省龙岩市在严格按照国家DIP技术规范、经办规程和技术标准推进改革的基础上，结合实际多角度探索，形成DIP付费龙岩模式：高标准推进各项规范，夯实DIP改革基础;精准布局，科学构建病种库;由龙岩市病案质控中心牵头，临床及病案质控专家全程参与，建立病种校正机制;遵循临床路径相似、资源消耗相似、疗效相似的“三个相似”原则，建立组合库分组机制，避免医疗机构套高病组分值问题;遴选基层病种和中医优势病种，精准布局，科学构建病种库，深度融合构成多元复合式医保支付体系，实现DIP付费与医共体打包支付融合、与按病种收付费融合;为支持医院重点专科建设，建立重点或特色专科医疗机构系数加成机制和临床创新病例评议机制，推动医疗机构高质量发展;激励医疗机构和医务人员积极参与改革，建立共商机制，实现多方联动。

  构建中医特色医保支付体系

  中医药是中华文化的瑰宝，在治疗常见病、慢性病与多发病方面具有安全、高效、经济、副作用小的显著特点。然而，中医药服务整体观、辨证施治的诊疗思想与西医分属不同体系，使得传统基于西医理论体系形成的病种支付改革在应用到支持中医药服务的过程中存在“水土不服”，不能很好地体现中医特色和价值。为实现基于价值购买、以健康为中心的目标，广东省医保局探索构建了中医特色医保支付体系，省医保局医药服务处处长韩惠东在会上分享了广东省不断探索符合中医特色医保支付方式改革的经验。

  广东省全面梳理中医优势环节和中医切入点，综合考虑病种特征、就诊方式、病程长短、现有医保支付方式等因素，遴选出中医优势住院病种(住院)和中医日间治疗病种(门诊)，精心测算分值，给予合理的利润空间。其中，169个中医优势住院病种、56个中医日间治疗病种实施按病种分值付费;遴选102个以西医治疗为主，增加特色中医治疗服务的住院病种，适当提高分值;对中西医并重的病种，实行中医与西医病种同病同治同价;9个中医基层病种在不同等级医疗机构实行同分值同标准支付;制定6个家庭医生中医服务包，并将符合规定的费用纳入普通门诊统筹支付范围;在全国率先开展中医类紧密型县域医共体医保支付方式综合改革省级试点;编制中医优势病种临床路径;加大对广东省医院制剂“岭南名方”入选制剂的帮扶支持。

  通过完善中医特色医保支付体系，规范操作指引可以让群众享受价廉质优的中医治疗，中医日间治疗模式则能够让参保患者享受到医保优惠，同时促进医院提质增效，使人民群众享受到更优质的中医药服务，获得更加高效的健康保障，实现支持中医药发展、弘扬中医文化自信，进而增强对中国文化的自信和中华民族伟大复兴的信心。

  支付方式改革面临的挑战

  尽管DIP支付方式改革已经取得不少成效，但在实际应用中仍然面临不少挑战。

  吴明在会上指出，执行层面，支付方式改革尚未在全国普遍落地，各地进展不一，部分地区公立医院仍以外延式发展为主;支付方式改革仅覆盖住院服务，门诊仍以按项目付费为主;以医疗费用为依据的分组和支付标准，因价格不合理直接影响服务行为而导致医疗费用不合理，间接影响资源配置;同时，支付方式改革的规则有待完善，包括如何应对重症、多病、转科患者以及新技术应用等;不仅如此，DIP改革相关配套政策也亟待完善，与医疗服务价格调整等其他改革的协同性有待加强。

  地方在实践过程中也面临一些问题。李荣提出，作为一项全新的改革探索，DIP改革基于大数据优势，海量的病案数据及复杂的分组规则和费率测算等对医院信息化提出了很大挑战，同时对临床医学、统计学等专业知识水平的要求也比较高，医保系统和定点医疗机构的信息化水平有待提高，改革的底层认知存在欠缺，部分定点医疗机构病案管理不规范，缺少专职病案管理人员，在病种库建立、分值测算等方面存在基础数据质量较差等问题。

  龙岩市发现部分医疗机构出现恶意违规行为，把病种分值库作为主要诊断选择依据，恶意高套分值，出现“冲分”现象，或者利用病种分值库存在的某些漏洞，“合理高选分值”，将本该病种组涵盖的成本项目转移出去，片面降低病种组成本，采用院内转院外、住院转门诊的方式，提高获益水平，加重患者负担。

  各地改革步伐坚定目标清晰

  支付方式改革是一个动态完善的过程，各地在总结典型经验、分析问题的同时，对下一步工作有了明确的目标和方向。

  安徽省提出，在下一步工作中要持续指导地市合理设置机构系数，探索DIP付费改革下实行“双预算”管理，实现与县域医共体的有效衔接，探索省内将异地就医纳入DRG/DIP付费。贵州省预期在2023年底各地全部使用国家模块开展DRG/DIP付费，2024年底建设完成DRG/DIP监管评价体系，2024年省级目录全省运用，并协同推进其他支付方式，全面统一各地总额预算方法，2024年3月全面完成2023年清算。内蒙古计划下一步在部分统筹区试行区内异地就医统一标准支付，开展门诊DIP付费改革，实现支付改革与集中带量采购、医药服务价格动态调整联动。

  支付方式改革已进入提质增效、升级转型的关键时期。要想取得预期成效，需要在理论与实践的互动中不断完善、深化运用，与各方协同发展治理，同频共振推进改革，最终实现促进医保、医疗、医药协同发展的目标。