《“十四五”全民医疗保障规划》(以下简称《“十四五”规划》)绘制了医疗保障事业高质量发展的行动方案，“建设协同医保”是《“十四五”规划》提出的“五个医保”发展目标之一，实现“医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度”。

  2023年是实施《“十四五”规划》承前启后的关键一年。尽管面临很多挑战，但各项重点任务和改革稳步推进，其中，“协同医保”建设取得了明显进展，阶段性成效显著。

  积极落实《“十四五”规划》，推进“协同医保”建设

  医保支付方式改革在全国范围内全面推进。全国有11个省(自治区、直辖市)及新疆生产建设兵团已经实现所有统筹地区DRG/DIP支付方式改革全覆盖;282个统筹地区已经开展了DRG/DIP支付方式改革，占全国所有统筹地区的71%;在启动改革的统筹区内，符合条件的开展住院服务的医疗机构，70%启动了DRG/DIP付费，病种、基金覆盖率分别达到80%和50%。

  医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。支付方式改革可以从根本上改变公立医院的运行机制，建立起在保证质量前提下的控成本机制，促进公立医院转变发展方式，由注重规模、数量和追求收入的外延式发展转变为在明确医院定位、发展战略和运营策略基础上，注重效率、质量和内部结构优化的内涵式建设和精细化管理，不仅规范了医疗服务的提供行为，为参保人提供改善健康最适宜的服务，还可以引导并调节医疗资源的合理配置。随着改革的推进，改革成效已经初见端倪，管用高效的医保支付机制已经初步形成。

  药品耗材集采常态化、制度化。国家医保局认真落实党中央、国务院决策部署，常态化制度化开展药品和医用耗材集中带量采购。截至2022年，国家层面已开展7批294种药品集采，平均降价超过50%，3批4类耗材集采，平均降价超过80%。2023年，国家又组织了第八批、第九批药品集采和第四批耗材集采。其中，第八批药品集采中选结果已于7月在全国落地实施，共有39种药品采购成功，平均降价56%;第九批药品集采共有41种药品采购成功，平均降价58%;第四批耗材集采覆盖人工晶体、运动医学相关高值医用耗材，人工晶体平均降价60%，运动医学类耗材平均降价74%。

  药品耗材集中带量采购不仅显著降低了群众的就医经济负担，也改变了医药行业的竞争模式，从原来的“回扣”竞争回归到价格、成本、质量竞争，改善了行业生态，促进了有效竞争，形成了更加符合市场经济规律的医药价格形成机制，并推动了医药产业的供给侧变革，以质量、效率和差异化策略谋发展，并形成激励创新的市场环境。同时，因挤出价格“水分”，从机制上改变了医疗服务提供行为，为推进支付方式改革、建立控成本机制以及医疗服务价格调整创造了有利条件，助力推动解决医药领域长期积累的难点问题。

  推进医疗服务价格机制改革。2021年8月，国家医保局等八部门印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，提出在5个城市开展试点工作，系统探索总量调控、分类形成、动态调整、项目管理、监测考核等五项机制。两年来，改革运行平稳，并为其他地区推进医疗服务价格改革提供了经验。2023年，全国已有多个地区推进了医疗服务价格改革。

  通过价格调整，逐步解决因价格偏离成本、比价关系不合理带来的医疗服务提供行为异化和医疗资源配置不合理，进而导致的医疗费用不合理问题，也体现出医务人员的技术劳务价值。同时，在以医疗费用为DRG/DIP分组和确定支付标准依据的当前，有利于减少因此导致的医疗机构行为异化，助力更好实现支付方式改革目标。

  积极推进“三医”协同发展，建设优质高效医药服务供给体系

  在把握医保、医疗、医药各自发展规律的前提下推进“三医”协同发展，是推动供给侧改革、建设高效医药服务供给体系的关键。其中，医保支付形成模拟市场购买服务机制，加上飞行检查等行政监管，有助于控制做大规模、做大业务收入和过度提供服务的行为，既规范了医疗服务提供，还引导了医疗资源合理配置，是推动医药服务体系改革的核心机制。

  药品耗材集采通过政府作用下的充分市场竞争，直接降低了医疗机构的成本，并因消除了“回扣”的负向激励助力规范服务提供行为，为推进支付方式改革实现控成本目标创造了条件。同时，药品耗材集采腾出的医保资金空间，一部分可以用于调整医疗服务价格，一部分还可以用于纳入更多患者所需、具有较高临床价值的新医药技术，因此，压低药品耗材的价格是关键。而医疗服务价格调整减少了不合理的医疗费用和资源配置，也有助于更好地实现支付方式改革的既定目标。

  从“三医”改革设计来看，通过医保支付方式、药品耗材集采等改革，可以从根本上改变公立医院的运行机制，并建立起促进公立医院有效竞争的条件，激励公立医院在控制不合理支出的基础上，形成技术、质量、服务品质和效果竞争。如果能够协同推进“三医”改革，配套医保药品目录调整机制、医保基金监管机制、集采产品质量监管机制等，加之医联体按人头付费推进分级诊疗等改革，一方面可以促进公立医院步入良性运行轨道，推动公立医院高质量发展;另一方面公立医院运行机制的变化也可以传导到医药市场，加之直接作用于医药市场的药品耗材集采改革，不仅改变了医药市场的竞争模式，促进有效竞争，推动医药供给侧提质增效，并激励创新。总之，有为政府与市场机制的有机结合，可以推进“三医”协同发展，助力建设优质高效的医药服务供给体系。

  强化协同机制建设 积极应对挑战

  在“协同医保”建设取得阶段性成效的同时，改革的实践中也面临着一些挑战，主要是在政策执行层面，各地区进展不一，部分改革未完全落实到位或推进滞后，改革的实效不一。一是支付方式改革尚未在全国普遍落地，部分地区公立医院仍以注重规模和数量的外延发展为主，如果是过度超前发展，会增加不必要的成本。二是一些地区支付方式改革相关规则有待完善，部分医院出现推诿重症、转科患者，以及提供不足、成本转移、过度医疗、消极增加收入和降低成本等行为变化。三是集采品种尚未覆盖所有竞争性药品耗材，在未集采品种仍然存在价格虚高的情况下，可能还会出现“回扣”激励，需要尽快扩大覆盖面。四是医疗服务价格改革相对滞后，因价格不合理带来的不合理医疗费用和资源配置问题尚未全面得到及时纠正，也影响到以医疗费用为依据的DRG/DIP分组和支付标准的合理性。

  总体来看，“三医”改革设计向着“三医”协同方向不断完善，但是在执行层面还不够充分协同，加之部分地区公立医院的管理能力和适应改革能力还有待提高，地方医保部门的管理能力和服务水平尚有提升空间，也加重了“三医”执行层面的不够协同，需要在进一步完善政策的基础上，推进“三医”政策有效落地。一是研究并推动“三医”多治理主体形成多元共治的路径和机制，改变目前各相关部门更多关注自身目标、部门协同性仍然有待加强的局面，增进《“十四五”规划》中“协同医保”各项措施在落地过程中的协同性。二是加大“三医”协同力度，推进“协同医保”建设，包括加速推进医疗服务价格改革;尽快推广试点地区医保支付方式改革经验，尤其是医保支付标准、相关规则的调整和完善，减少在全国范围推进医保支付方式改革过程中部分地区仍然是“初级探索”、增加改革成本的问题;提升地方医保部门的政策理解能力、规则完善能力和管理能力，加大对公立医院的引导、指导、监管力度，减少服务提供行为异化的问题;提高医改背景下公立医院的管理能力、政策理解能力和适应改革能力，保证政策能够得到有效执行。三是在保证改革激励传导链顺畅、激励措施到位的情况下，加大监督力度和问责力度，通过激励和约束双轮驱动，保证改革政策有效落地。

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