智慧医保是《“十四五”全民医疗保障规划》提出五大发展目标之一，是提升医保治理能力现代化的主要着力点之一。智慧医保同时也十分符合世界科技革命以及新的技术、产业组织变革的大趋势。当前，以大数据、人工智能、平台经济、“互联网+”为代表的新的技术创新和产业组织创新不断推进。中央对以大数据为主要特征的新的技术革命高度重视。党的二十大报告提出要加快发展数字经济，促进数字经济和实体经济深度融合。习近平总书记在多个场合强调了大数据在保障和改善民生方面的重要作用。2021年，习近平总书记在十九届中央政治局第二十八次集体学习讲话中指出，要充分利用互联网、大数据、云计算等信息技术创新服务模式，深入推进社保经办数字化转型。这对医疗保障制度的运行及治理能力提出了新的要求。可以说，建设智慧医保正是回应这一要求的重大战略举措。

  国家医保局成立以来，以信息化、标准化为切入点，建设起全国统一的医保信息平台，为智慧医保建设奠定了良好的基础。在经办、管理、监管、公共服务等多个方面，充分利用大数据及信息化系统，扩展并充实了智慧医保的内容，提高了医保制度的运行效率，极大提升了参保群众医疗保障的可及性和便捷性。笔者拟围绕智慧医保的政策内涵、实践发展以及面临挑战等内容，对我国智慧医保建设进行总结和分析，以期为智慧医保在医保治理能力现代化中充分发挥更大作用提供参考。

  智慧医保的政策内涵

  智慧医保作为《“十四五”全民医疗保障规划》的五大发展目标之一，其政策内涵有一个在实践中不断发展、深化和完善的过程，其与信息化、大数据、“互联网+”等概念之间既有联系又有区别。从医保治理能力现代化的角度，智慧医保应该是一种治理理念，是现代信息技术、移动技术以及互联网思维在医疗保障制度建设、经办管理、费用支付、公共服务等诸多环节的应用，其目标是通过技术替代实现医保制度运行的智能化，最终体现为医保基金运行和管理效率的提升。

  首先，智慧医保作为一种现代治理的理念，贯穿在医疗保障运行的各个环节。智慧医保不应独立于具体的医保事务，而是贯穿在各项医保具体运行环节当中，在参保缴费、费用支付、药品采购、价格管理、基金监管等各个方面都发挥积极作用，从整体上提升医保运行效率。从这个角度，智慧医保是医保各个运行要素效率提升的催化剂。在参保缴费环节，通过大数据以及智能化的数据分析，减少参保缴费的冗余环节，提高参保缴费的精准性;在费用支付、药品采购等环节，通过对定点医药机构及生产企业的信息联通实现价格透明、可比较、标准化等目标，从而提高费用支付及采购效率;在基金监管环节，通过大数据模型实现精准监管，同时通过大数据预警，实现事前、事中、事后监管的有机衔接。

  其次，智慧医保提升公共服务效率的主要方式是技术替代和互联互通。技术替代指使用新的信息技术和移动技术来替代原先通过人工完成的工作，实现智能化;互联互通则指各个参与主体之间信息的及时甚至是即时交流。医保工作涉及多个参与主体，既有个体化的参保人，也有机构化的医疗服务供给机构，还有大量药品、器械的生产和营销企业。通过信息技术的替代，原先人工承担的各项工作可以大量使用信息技术来完成，减少对人工的依赖;而信息的互联互通则减少了很多不必要的障碍，提升了运行效率。现代公共服务普遍面临的一个难题是“鲍莫尔成本病”，即在公共服务领域，由于难以实现技术替代，人工成本会快速增长，从而导致成本膨胀。但现代信息技术特别是“互联网+”的发展成为解决“鲍莫尔成本病”的重要突破。在这方面，智慧医保抓住了现代技术进步的趋势，是实现医保治理能力现代化的重要内容。

  再次，智慧医保与医保大数据、信息化、互联网等概念既有联系又有区别。大数据、信息化和互联网等是智慧医保的物质基础，是实现智慧医保的前提条件，但绝不是智慧医保本身。智慧医保建立在大数据、信息化以及互联网等的基础之上，但其更是一种治理理念，是“全要素生产率”。当然，智慧医保的发展离不开大数据、信息化以及互联网。从智慧医保理念的提出来看，国家统一的医保信息平台以及医保大数据库的出现是催生智慧医保的前置条件;智慧医保则是大数据、信息化和互联网在医保运行各个环节的综合性应用。

  智慧医保的实践进展

  国家医保局成立以来，在智慧医保建设方面采取了诸多重大举措，医保体系的智能化水平不断提升，医保治理现代化水平明显提高。

  一是建立国家统一的医保信息平台，实现了医保信息的标准化，积累了大量医保数据，夯实了智慧医保建设的物质基础。全国统一的医保信息平台实现了医保信息系统的全国统一，接入约40万家医疗机构和40万家定点零售药店，覆盖全国13.4亿参保人。在医保信息平台建设过程中，实现了统一的医保信息业务编码。在统一的信息平台及统一的信息业务编码的基础上，积累海量的标准化数据，形成了医保大数据库。这是智慧医保发挥功能的前提条件和物质基础。

  二是全面提升参保质量。在参保缴费方面，随着全国统一的医保信息平台上线，通过数据对比等手段，有效治理了地区间、制度间的重复参保问题，提升了参保质量。同时，随着数据应用能力的提升，精准定位、精准参保等也在逐步实现。不仅如此，在信息化的基础上，参保缴费的可及性大幅提升，参保缴费线上办、不见面办等在多数地区实现。

  三是助力医保支付方式改革。《DRG/DIP支付方式三年行动计划》是医保运行机制改革的重大举措。无论是DRG还是DIP付费，其所依赖的重要基础都是标准化的就医及费用数据。在这方面，随着医保信息系统的完善，特别是医保结算清单等工具的广泛使用，有力助推了DRG/DIP支付方式改革。而DRG/DIP支付方式的改革又进一步推动了医疗机构病案管理以及信息和数据的标准化，反过来又进一步提升了医保的运行效率。

  四是推动“三医”协同发展与治理。医保信息系统和信息业务编码的统一，为医疗服务供给侧解决“信息孤岛”等问题也提供了重要的切入点。我国医疗机构的信息系统主要由各个机构自行建设，不同机构之间的信息难以互联互通，随着医保信息系统的建成并接入定点医疗机构，在一定程度上提高了医疗机构之间的信息标准化，从而有利于提升医疗机构的信息化水平。一些医疗机构借助接入医保信息平台的契机，完善了自身的信息系统，推动智慧医院的建设。

  五是提升医保基金使用监管能力。智慧医保建设体现在医保基金使用监管方面的主要是智能化监管体系的形成与完善。对医保基金使用情况进行监督管理是提升医保基金使用效率的最后一道“篱笆”。基金使用监管专业化要求高，涉及主体多，违规手段隐蔽性强、复杂程度高，之前依赖人工的监管方式是难以适应高强度监管要求的。随着智慧医保的建设，智能化监管体系也在不断完善，利用大数据建立不同类型的监管模型，刻画各种欺诈骗保的行为特征，从而实现了精准监管、高效监管。在日常监管中通过大数据分析建立起的提前预警机制，更是实现事前、事中、事后监管的有机结合。

  六是助力服务下沉，在较短时间内实现了医保服务的全覆盖，极大提升了医保公共服务对群众的可及性。医保服务是“窗口单位”，直接面向参保群众，服务需要快速下沉。在这方面，如果单靠人工，一是成本高昂，二是效率低下。但在智慧医保的支撑下，服务能够在较短时间内快速下沉，且直达参保个人。目前，不仅有国家层面的医保服务平台，而且各地医保部门也基本都开通了本地的医保服务平台，直接对接参保群众。不仅如此，医保电子凭证也在不断丰富应用场景，不仅实现了预约挂号、签到就诊、诊疗检查、报告查询、药房取药等全程使用，还提供了在线问诊、一键续方、复诊配药、线上结算、送药到家等，更好满足群众在看病买药上享受医保服务的需求。

  智慧医保建设面临的挑战

  智慧医保作为“十四五”期间医疗保障发展的主要目标之一，应该说取得了长足的进展，在很多领域都实现了重大突破，特别是智慧医保基础设施的建设取得了明显成效。但是从长期发展来看，距离实现医保治理能力的现代化还有一段很长的路要走，面临着诸多的挑战。

  首先，在大数据应用和使用方面，目前体制机制还未完全理顺，医保大数据没有得到充分的利用。智慧医保的前提和物质基础是大数据;但从大数据到智慧医保还有一段过程。当前医保数据的保有量以及日增量都很大，已经具备了实现智慧医保的基础，但数据在使用环节还面临诸多障碍。一是数据作为要素的确权问题。医保数据的所有权、使用权、管理权等都需要在数据使用过程中有明确的界定，数据使用过程中的责、权、利要有明确的划分。二是数据使用与数据安全之间的关系处理问题。医保数据在个体层面涉及个人隐私，在宏观层面涉及国家和社会安全问题。如何在保证安全的前提下实现数据最大范围的使用亟待从体制上加以解决。三是数据的标准化还有待于进一步规范和提升。

  其次，医保信息的互联互通仍然存在一定的障碍。国家统一的医保信息平台全面建成以及医保业务编码的全国统一都为实现医保信息的互联互通奠定了重要的基础。但从智慧医保的建设要求来看，还有一些问题需要解决。一是在医保信息系统内部仍然存在数据流通和使用的堵点，一些地区无法获得所需要的回流数据等问题仍然存在。二是医保信息系统与医疗机构信息系统之间的衔接并不十分顺畅。目前，我国医疗机构的信息系统基本上是各个机构自建的，系统架构、基础编码等各不相同，医疗机构相互之间、医疗机构与医保信息系统之间难以稳定对接。虽然定点医疗机构通过接入医保信息系统在一定程度上实现了信息的互联互通，但总体上看信息仍然是相对分割的。三是医保信息系统与其他相关部门信息系统之间依然存在“孤岛现象”。医保系统在参保缴费、支付管理、基金监管等方面都与其他部门有着十分密切的联系，与财政部门、卫生健康部门、民政部门、乡村振兴部门、药监部门、公安部门、纪检监察部门等都需要有密切合作。但目前看来，相当多地区的医保部门与这些部门之间的信息系统未能横向互联互通，彼此依旧互为“孤岛”。

  再次，智慧医保的应用能力有待提升、应用场景仍需拓展。从《“十四五”全民医疗保障规划》提出的“五个医保”建设目标来看，其中智慧医保对人才的要求是最高的，十分需要更加专业化的人才队伍支持。近年来，我国医保队伍在治理能力上有了长足进步，业务能力明显提升，但智慧医保不仅涉及医保业务内容，对信息技术、统计技术等专业技能也有很高要求，同时还涉及法律、经济、商业、社会等内容，这就对医保工作队伍，特别是智慧医保的工作队伍建设提出了新的要求。此外，智慧医保目前的应用场景还不够丰富。目前来看，虽然智能化在监管方面起到了一定的作用，但在支付、药品采购、价格监测等方面的应用场景有待进一步丰富。

  2024年及今后一段时期智慧医保发展展望

  治理能力现代化是医疗保障制度高质量发展的内在要求，智慧医保是实现治理能力现代化的主要手段之一。作为一种治理理念，智慧医保应当贯穿到医保工作的各个环节，提升医保制度运行的整体效率。我国智慧医保建设取得了长足进展，全国统一的医保信息平台及统一的医保业务编码积累了海量的医保数据，智慧医保在参保缴费、支付方式改革、推动“三医”协同发展与治理、基金使用监管、医保公共服务等方面都发挥了重要作用。

  作为一项新生事物，智慧医保在提升医保治理能力现代化方面可以发挥的功能会越来越大，应用场景也将越来越多。全面推进智慧医保建设，在治理理念上要实现从“人工时代”到“智能时代”的转变，将智慧医保的理念融入医保运行全流程中。

  在具体着力点上，一是要聚焦大数据的挖掘使用，统筹安全与发展，尽快完善医保大数据使用的体制机制。二是要真正打通信息互联互通的堵点，首先是要尽快打通医保信息系统内部堵点，实现上下贯通;其次是打通与医疗机构之间的堵点，实现其与医疗机构之间信息的无障碍互联互通。三是建立与其他部门之间信息系统的衔接与协作，实现部门间信息有效交流与沟通。四是要提升和掌握和使用智慧医保的能力，通过不断加强人才队伍建设，全面提升医保数据归集、治理和应用水平，更好地推进智慧医保建设，从而真正实现医保治理能力的现代化。

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