北京市朝阳区医保中心始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，在北京市医保中心的领导下，全面落实市区部署要求，始终秉持“1+4”建局理念，在疫情防控火线淬炼绝对忠诚，在经办服务一线凝聚服务热诚，在医保改革前线砥砺事业精诚。朝阳医保按照局党组部署，一以贯之推进“四师工程”，培养造就忠诚干净担当的高素质专业化医保干部队伍，涌现出一批以“雪琴热线” “DRG组合拳”“简易代开药流程”为代表的标志性成果，形成人人争当医保政策宣讲师、接诉即办师、提质增效师和防控助力师的干事创业氛围，以“价值付费”“纠偏蓄能”为定位，知重负重，踔厉奋发，勇当首都医保高质量发展主力军。

 一、“雪琴热线”融通“接诉即办”，锻造“医保政策宣讲师”

  朝阳医保探索“雪琴热线”和“12345接诉即办”融通机制，在日均1500人次的医保咨询一线锻造基层医保政策宣讲师和接诉即办师，在全年28.5万人次的暖心答复中强力降低全区“万人诉求比”，等待时长缩短至1分钟以内，接听率100%、解决率100%、满意率100%，有力提升经办服务工作质效。

  (一)吾心向党，吾行为民。以落实医保职能划转为契机，专设基层服务指导科专职扛鼎医保经办业务咨询。医保中心党总支副书记 “坐诊坐镇”“雪琴热线”，选派优秀骨干搭建业务全面、暖心稳健的热线党员干部队伍，以党建带业务，人人争当“政策宣讲师”“接诉即办师”，全力擦亮朝阳医保“雪琴热线”服务品牌，答响医保经办“每月一题”。

  (二)系统协同，创新场景。在市医保中心的专业指导下，朝阳医保率先开展5G视频咨询，在线面对面指导申报，直接核对身份办理审批，安全高效;建立 “为民办实事”吹哨群，全口径业务科长带骨干进群“听哨”，“哨响”5分钟内整合串联起后台全链条业务深度办理;以“雪琴热线”为平台开展“不见面办实事”1.3万件。“医保政策宣讲师”们还致力开发经办服务新场景，线上对企业、社保所和学校视频培训答疑，线下送出“服务包”，下沉实地直接办理。经办服务新场景的成功打造在极大减少群众奔波负担的同时，有效缓解大厅业务负荷，实现“增产不增地”，群众更满意。

  (三)数智赋能，主动“智”理。“雪琴热线”前端高效吸附群众经办诉求，依托智能平台对来电进行中微观数据分析，对群众急难愁盼问题复盘推演，通过内部优化和流程再造实现“未诉先办”。推出AI智能语音“朝小宝”，全年无休自动应答;实现对咨询人“答后推送”短信，全年推送17.3万条，省却来电人边听边记的麻烦。不断将阶段性医保舆情热点问题更新至智能语音库，AI智能语音综合解答。主动“智”理，践行“智慧医保”。

  《“雪琴热线”筑起通往民心之路——朝阳区打造规范化医保服务品牌》获全国医疗保障经办服务规范化建设典型案例三等奖，张雪琴被评为北京市政务服务“贴心服务标兵”，作为“朝阳榜样”的代表参加党和国家领导人植树活动，张斌获“首都劳动奖章”。

  二、首创积分制“医保医师管理”，规范诊疗行为

  2011年，朝阳区在北京市首创医保医师管理制度，以“一个办法、两个协议”为前提，形成“以协议为基础，以积分为手段，以管理为目的”的三位一体管理模式，系统化精准规范医师诊疗行为，有效校正医保医师观念偏差、行为偏差，并作为北京市代表参加国家医保局论坛并作专题交流发言，受到高度肯定，主要做法如下：

  (一)以协议管理为基础，搭建管理体系。朝阳区医保中心制定医保医师管理办法，并分别与医院、医保医师个人签订服务协议，明确定点医疗机构及医保医师的权利与责任，明确医保医师管理的资格条件、申报程序、协议签订、培训管理、积分管理、监督机制、申诉机制、奖励机制等方面内容，成为定点医疗机构日常管理的直接依据，确立医保医师日常诊疗行为遵守规范。

  (二)以积分管理为手段，规范工作流程。每位医保医师在一个年度总积分为12分，积分年底清零。年度内，医保医师出现管理办法中规定的扣分情形，会受到相应的扣分及通报。扣除分数根据违规情节的轻重分为1分、2分、4分、6分和12分不等。一个年度内，医保医师累计扣分达到8分，须参加培训;累积扣分达12分，中断协议6个月，中断期间医保基金不支付其涉及的医保费用，同时记入医保医师诚信档案;扣分12分累计达两次的，停止其使用医保基金资格两年;第二次受到被停使用医保基金资格处罚的，终身解除医保医师协议。

  (三)以评分考核为抓手，建立双向机制。通过双向机制对医保医师进行约束激励，一方面对定点医疗机构申报费用进行月度分析，并与当月定点医疗机构的群众投诉举报、社会监督员调查信息以及实地检查结果等相结合，依据管理办法开展医保医师考核活动，并发布考核结果，鞭策后进。同时，对“三类”目标群体即违规扣分比例较高的医疗机构的医保工作主要负责人、协议年度内累计扣分达8分的医保医师和新备案医保医师，进行重点培训。另一方面，综合考察医疗机构及医保医师服务质量、基金使用效率及参训情况，制定《朝阳区医保医师管理先进单位和先进个人评选方案》，表彰先进。

  根据国家医疗保障研究院开展的“中国医保医师制度建设研究”课题对朝阳区内2102位医保医师问卷调查分析显示，朝阳区医保医师对医保医师的制度有很高的接受度和认可度;行为转变的分值普遍高于其他试点省份，朝阳区医保医师制度的实施在辖区内影响大、效果好，尤其是在“阻止骗保行为”方面，医保医师行为改进更加明显。截至目前，朝阳区已有备案医师1.95万人，扣分医师达2.49万人次，中断医师协议的有119人，培训医师共计2.41万人次，涉及医院4600家次，医保医师的基金安全意识显著加强，医疗机构主动规范诊疗的良好氛围逐渐形成，医保基金不合理增长势头有效遏制。

  云程发轫，履践致远。朝阳医保将继续秉持“1+4”建局理念，积极融入首都医保经办服务大局，持续深化“前台围着百姓转、后台围着前台转”的服务模式，接稳接好各项改革任务，持续提高医保治理效能，勇做首都医保高质量发展的主力军，不断提升人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感。

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