近年来，中国工程院副院长、中国医学科学院北京协和医学院院校长王辰院士在多个场合呼吁，我国应建立主诊医师制，以逐步取代三级医师查房制度。

  他还曾大胆预测——主诊医师制有可能成为中国医院管理改革的主线性的变革之一。「需深刻体悟主诊医师负责制之先进性，进行系列制度改革以保障实施落地。」在1月12日举办的2024年中国呼吸学科发展大会上，王辰院士再次强调。

  主诊医师负责制是国外医院广泛应用的一种医疗服务管理模式。Attending(主诊医师)可以与1名Fellow(专培医生)、1~2名Resident(住院医师)组成医疗组，负责患者从门诊到住院、手术、会诊和出院随访的全诊疗过程，以及科研、教学、社会服务等任务。

  这个制度以医疗小组为运行单位，科室日常业务细分为若干单位，删减繁冗的管理层次，门诊、病区、手术实现一体化转归，诊疗流程实现无缝衔接。患者治疗可以得到全程控制，即使出院了仍然可以找到自己的主诊医生是谁。同时，住院医生可以得到系统的、连贯的培训。

  目前，我国普遍实行三级医师查房制度，即主任医师(副主任医师)、主治医师、住院医师按等级开展诊疗活动。住院医师是诊疗患者的直接实施者，主治医师是诊疗患者的责任者，主任医师(副主任医师)是诊疗活动中的领导者。

  三级医师查房制度历史上发挥过「传帮带」作用，很大程度上保证了医疗质量安全，然而其弊端日趋凸显。王辰院士表示，高级医师不具体接触患者却承担决策，主治医师反而职责、角色不清，各层级医师工作量不切实际。此外，年轻医生、住专培结业学员职业路径不清，成长严重受限，高级医师临床经验、能力亦受严重影响。

  王辰院士认为，推动实行主诊医师负责制，应当「先立后破」，在实施三级查房制基础上，紧跟国家统一号令，随着住培、专培制度的完善，逐渐过渡到主诊医师负责制。

  浙江大学医学院附属邵逸夫医院(以下简称「邵医」)是国内最早实施主诊医师负责制的大型综合医院。30年来，邵医在实践中结合我国的医疗模式和医改政策要求，逐步完善改进，形成了独特的「邵医模式」。

  核心原则是主诊医师

  拥有最终的治疗决定权

  浙江大学医学院附属邵逸夫医院从1994年建院开始，就在美国罗马琳达大学医学中心管理专家团队的帮助下，建立起了一整套与国际接轨的现代化的医院管理模式。其中，主诊医师负责制(Attending制)最具代表性。

  不生搬硬套，而是因地制宜，是主诊医师负责制在邵医成功的关键。据浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科学科带头人应可净教授介绍，在中国医疗体制的大环境下，邵医在实施主诊医师负责制的同时，保留了三级医师查房制度的要求，并将其融入到主诊医师负责制中，形成一个「院、科、组」三级医疗管理体系。

  邵医实行的是科主任领导下的主任医师负责制，由各个临床科室执行科主任领导，科主任既是医疗组的主诊医师，同时要全面负责科室内的技术创新和内涵建设、相互协调等工作，将部分精力放在科室管理上。

  在具体执行过程中，邵医以委员会管理制度为基础，具体划分为行政与医疗两大块。在行政方面，医院成立资格审查委员会，对于每一级别的医生，都须经过严格的考核考评，才可授予相应的医生权限，执行相应级别的医疗工作;在医疗方面，医院成立医疗执行委员会，下设医疗质量与安全委员会、病案管理委员会、医疗技术临床应用管理委员会等10多个委员会，确保主诊医师制的医疗质量。

  科室主任定期开展科室医疗质量及人力、物力和财力等方面有效管理的事项讨论，每月开展至少一次下级医师业务讲座和死亡、疑难病例讨论会，按时完成人员培训计划等。

  主诊医师小组成员根据科室的工作安排，承担本组门急诊和病房患者的诊治工作，院内外会诊工作以及临时指令性院内外医疗活动，对于重大疑难危重患者的治疗、启动的新技术、新项目，必须主动及时向科主任汇报。

  应可净教授指出，主诊医师负责制在每个医院的表现形式可以多样性，但核心原则是主诊医师拥有最终的治疗决定权，并对教学医疗中出现的所有问题把关。无论是教学医院、综合医院、专科医院还是社区医院，主诊医师负责制的意义均在于明确医学责任主体。

  不唯职称

  采取「双轨制」人才发展通道

  优秀主治医生可以直接跳到主诊医师

  主诊医师负责制打破了建立在职称体系之上的医生执业方式。应可净教授介绍道，在专业技术人员晋升基础上，邵医实行院内卫生专业技术人员职称聘任制，做到评聘分开，专业技术职称和院内职称相结合的发展通道。档案职称是传统意义上的住院医师、主治医师、副主任医师(副主任技师)、主任医师;院内职称则包含住院医师、专培医生、责任医师。

  邵医每年年底组织一次考试，进行主诊医师的遴选。成为一名主诊医师的资格要求是副主任医师或者资深的主治医生。程序是通过资格认定审查委员会审核，报院务会通过。职责上，要求完成医疗任务、教学任务(包括医学院学生教学和本院年轻医生的培养)以及规定的科研任务。

  在此基础上，竞聘主诊医师要经过专家小组的考核，考核内容有：疑难病例分析能力、临床操作能力、辅助检查结果分析能力、掌握学科新进展情况、科研和带教能力、专业英语水平。

  她指出，在这样的制度下，一些副主任医师未必能成为主诊医师，而如果有的主治医生足够优秀，完成了各项考核任务，同时医院也需要，就可以直接跳到主诊医师。

  据应可净教授介绍，主诊医师有5种角色：

  一是医疗决策者。

  不论是门诊患者还是住院患者，其诊疗方案的制订和决策均由主诊医师负责。

  二是服务推动者。

  不管是在哪个科室，不论医技科室，还是护理人员，都是执行主诊医师的诊疗思路和医嘱。

  三是关键责任人。

  主诊医师的知识、技术、能力和领导力直接关系到疗效和质量。

  四是服务总导演。

  以患者为中心，实现从门诊、住院、手术、出院、随访等服务的连续性;并且在医疗数据标准化程度和共享机制不完善情况下，主诊医师负责制能够保证患者数据的一致性、连贯性和完整性。

  五是医患关系缔造者。

  虽然主诊医师不是陪伴患者时间最长的人，但主诊医师是医患关系缔造者，也是与患者建立信任的最关键因素。

  目前，国家强调规范临床诊疗行为，合理使用药耗。她指出，邵医明确科主任为科室合理用药第一责任人，并细化管理目标到主诊医师组，明确奖惩措施，「假如Attending组相关数据不达标，医院会直接找这个组的Attending，而不是找具体某个医生。」

  动态监测耗材指数，引导临床合理耗材使用。邵医设定耗占比为主诊医师绩效考核指标之一，进行动态监控，规范控制耗材合理使用。严格把控临时采购耗材使用指征和对应开展的医疗技术，特别对于新技术新项目施用的耗材临时采购，需经过严格的新技术新项目审核批准后，才允许采购施用。

  主诊医师岗位工资制的差别

  远远超过副高、正高间的工资差别

  实施主诊医师负责制，不仅会改变了原有诊疗模式，也将触发医院内部与之相关的一系列改革，需要一整套配套制度。

  应可净教授介绍，邵医实行全员聘用制人事管理制度。全员聘用制要求所有员工不受原有身份的影响，经过考核后被聘任到相应的主诊医师小组岗位。对不符合要求和不遵守规定的员工，均可辞退或不予续聘。「这种合同形式的聘用关系，有利于医院人事管理的规范化和制度化，使每个Attending小组都能保持旺盛的活力。」她表示。

  与全员聘用制相辅相成的是岗位工资制。岗位工资的基本特点是根据员工所在岗位、技术要求高低、责任大小、劳动强度和风险程度等因素来确定工资额度，而不仅仅是以小组为单位整体核算。

  应可净表示，岗位工资制不是传统的档案工资制。且按照主诊医师制度，岗位工资制差别远远超过副高、正高之间的差别，如此，有利于提升员工的积极性。

  和主诊医师制配套的，还有「入院准备中心」。邵医自1994年开业以来便设立了床位协调处，实施全院床位统一管理，统筹安排，将有限的床位利用最大化，床位不由科室或科主任掌握，打破科室掌握床位、各科室床位利用率不均等的传统局面，避免因床位而产生的不合理的竞争。

  此外，邵医采取多举措人才培训培养，为员工提供形式多样、不同层次的培训项目。比如，护理人员的垂直管理、各级护理培训计划、潜力医生培训计划、不同级别(A\F\R)聘用培训计划、国外医学院校交流培训计划等。

  同时，设立「资深主诊医师」，由工作5年以上、没有医疗纠纷、患者满意度高的主任医师担任，来加强「传帮带」。为了避免年轻医生跟一个主诊医师时间太久，出现思路不够开阔、知识结构断层等问题，邵医要求年轻的住院医师每6个月调整一次主诊医师小组，提高人才培养的质量和综合技能。

  王辰院士曾颇为乐观地指出，主诊医师制改变了医院人力资源结构，将在很大程度上提高中国医生人力资源的利用效率。通过建立新的生产关系，产生新的生产方式，中国医疗体系将焕发出新的更大的生产力。