01 医疗服务价格调整现状
  1.1 医疗服务项目分类缺乏具体量化指标
  随着医疗服务价格改革的深入推进，医疗服务项目分类管理已成必然趋势。《指导手册》将诊察、护理、床位、注射、换药、导尿、清创缝合、采血8类42个项目列为通用型项目。五个试点地区以《指导手册》为依据，结合实际情况，筛选出通用型项目，其中苏州纳入70个，赣州纳入67个，乐山纳入63个，厦门纳入128个，唐山纳入92个，均多于《指导手册》建议数量；未列入通用型项目目录的，可考虑作为复杂型项目管理。
  需要指出的是，检查化验类项目虽然通用性特征非常典型，但由于物耗、设备占比高，并不适用与人力支出变化相关的价格增长机制，未来在实现专用试剂耗材设备成本与医疗服务项目价格分离后，可考虑列入通用型项目管理，现阶段宜降低价格为主，稳定价格为辅。同时，《指导手册》及试点地区操作手册均只对通用型项目特征进行描述，且相关指标属于定性指标，缺乏可具体量化的指标。
  1.2 医疗服务项目调价触发机制不够完善
  目前，通用型项目调价触发机制采用启停条件，指标相对简单，为使价格在较长周期内保持稳定，一般2~5年评估一次。《指导手册》中，调价触发指标主要考虑城镇非私营单位就业人员平均工资、居民消费价格指数（CPI）、医疗服务价格指数和医保统筹基金累计结余。在此基础上，五个试点城市根据自身实际情况调整部分指标，如厦门增加居民人均可支配收入，苏州增加是否重大灾害、重大公共卫生事件。另外，各地即使选择相同指标，触发标准也可能不同。
  复杂型项目种类繁多且技术难度较高，一般每年开展一次调价评估。相较于通用型项目，复杂型项目调价评估指标复杂，涉及患者费用变化、经济发展、医院运行及各方承受能力四个方面，采用综合评分模式对评估指标体系进行打分，根据最终分数是否超过阈值确定是否调价。《指导手册》中，复杂型评估体系共有64项指标：患者费用变化指标（12项），经济社会及卫生事业发展水平指标（14项），医院运行情况指标（24项），医保和患者承受能力指标（14项）。五个试点城市的调价评估指标体系均包含四大维度，但指标数量设置差距较大：苏州40项、厦门33项、赣州16项、乐山47项、唐山43项，均在《指导手册》基础上进行了不同程度的精简；同时，各地在相同指标的阈值及分值设置上也有所区别。
  整体来看，通用型项目选取指标较少，且调价触发指标未考虑医院方面的因素；复杂型项目指标体系过于庞杂，部分指标意义重叠或可获得性不高。
  1.3 医疗服务项目调价总量指标仍需优化
  医疗服务价格改革使调价总量由原来的医药费用腾出空间转变为经济发展产生的医疗服务收入自然增长部分。《指导手册》将上一年度医疗服务收入作为历史基数，要求从地区经济发展水平、医药总费用规模和结构、医保基金筹资、公立医疗机构运行成本和管理绩效、患者跨区域流动、新业态发展6个方面综合确定增长系数。增长系数由基础指标、调节指标、综合平衡指标共同构成。其中，基础指标用6个指标衡量，包括GDP增速，人口城镇化率，人均可支配收入增速，公立医疗机构控费效果，公立医疗机构药品、卫生材料和检查化验费用的降幅，城镇非私营单位就业人员平均工资增长率；调节指标用新增医疗服务价格项目数量增幅、公立医疗机构市场调节价项目占比、异地就医净增长率、医保筹资降幅、医保统筹基金可支付月数5个指标衡量。
  各试点地区在计算增长系数时，选取的具体指标与《指导手册》略有不同。从基础指标来看，只有唐山选取了人口城镇化率这一指标；苏州将居民消费价格涨幅纳入基础指标计算，并将公立医疗机构药品、卫生材料和检查化验费用的降幅剔除；厦门和赣州增加一般公共预算收入增速。相较于《指导手册》推荐取最大值的方法，苏州和厦门选择给每个指标赋予权重计算。从调节指标来看，赣州、乐山和唐山将《指导手册》推荐的5个指标纳入计算，苏州增加了医疗服务收入占比和检查检验收入占比，厦门增加了城乡居民/城镇职工医保统筹基金当期结余率。从综合平衡指标来看，各地的主流做法是考虑医保基金的承受能力，使调价总量稳定在合理区间。综合来看，部分地市在计算增长系数时，对纳入指标进行了一定的调整，对调价总量的计算，建议各地结合实际应用情况进一步优化。
 1.4 医疗服务项目分类定价机制仍需明晰
  《指导手册》中，通用型项目调价，由省级医疗保障部门制定价格基准，各地按照经济、医疗水平、患者负担、医保承受能力等，制定差异化浮动幅度。同时，《指导手册》将31个省（区、市）划分为4个价区，要求各地按照价区划分制定通用型项目价格，使价格保持合理梯度。
  复杂型项目调价，首先由医院报价，医保部门审核并剔除部分无效报价后，以各医院项目服务量为权重计算平均报价。然后按照调价总量排名和政策导向进行经济性和政策性赋分。具体可将经济性总分设定为60分、70分或80分，将各项目按照占用的调价总量由低到高排序，对占用调价总量最低（Tmin）和最高（Tmax）的项目分别给予经济性评分——70分和0分，其他项目得分按照[1-（Ti-Tmin）/（Tmax-Tmin）]×70计算；政策性赋分的总评分=100-经济性赋分总评分，按照国家对中医、儿科等薄弱学科的政策支持适当加分。
  值得注意的是，通用型项目由各地根据自身实际确定调价浮动幅度，但由于患者对通用型项目的价格比较敏感，如果各地价格差异过大可能会产生较多的社会问题。复杂型项目采取经济性评分遴选调价项目，不利于占用调价总量大但价格亟待调整的项目，可能会导致其长期无法进入调价目录。
  02 医疗服务价格调整机制优化
  2.1 通用型项目遴选标准优化
  在医疗服务项目分类管理中，未纳入通用型项目的均可作为复杂型项目管理，因此如何遴选通用型项目是关键。《指导手册》规定通用型项目应具备医疗机构普遍开展、患者认知度高、服务均质化高等特点，因此设计5个维度的指标对医疗服务项目进行打分：是否为《指导手册》推荐、价格排名是否属于前1/3（升序）、使用量排名是否属于前1/3（降序）、开展的医疗机构占比是否大于60%、三个等级医疗机构是否普遍开展（同时满足一级和未定级医疗机构开展比例达到60%，二级医疗机构开展比例达到80%，三级医疗机构开展比例达到90%）。若评估结果为“是”，则计1分，否则计0分。将得分为4分和5分的项目纳入通用型项目目录，剔除物耗、设备占比高的检查化验类项目后，论证确定最终的通用型项目目录。5个维度的指标，不仅将通用型项目的定性特征转化为可量化的指标，而且数据简便易得，便于对大量的项目进行筛选。
  2.2 调价触发机制优化
  多位学者认为，地区经济情况、价格指数、居民承受能力是触发医疗服务项目调价的重要影响因素。无论是通用型还是复杂型项目调价触发指标的选择，最终衡量的标准都应归于群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展三方面。因此，应从数据可获得性和患者、医保、医院角度出发，优化医疗服务项目调价触发指标。
  （1）通用型项目。
  由于《指导手册》未考虑医院运行情况对通用性项目调价触发机制的影响，因此宜增加指标：“医疗服务性收入（不含检查化验、药品及卫生材料）占医疗收入比例<40%，可启动”，用启停条件来衡量是否触发调价。
  （2）复杂性项目。

  调价触发指标分为经济社会发展、医院运行情况、患者承受能力、医保承受能力4个维度，对其启动、中性和约束区间分别赋分，所有指标得分之和大于60分则启动调价；“★”为熔断指标，在实际值处于约束区间时发挥熔断作用，所有指标得分归零（见表1）。

  2.3 增长系数优化
  医疗服务项目调价总量其实就是“调多少”的问题，本质还是追求患者、医保、医院三方利益的平衡。基于此，对增长系数的测算，建议将指标简化为三个方面：基础系数M代表患者，用人均可支配收入增速和居民消费价格涨幅衡量，选取两者的较大值；调节指标N代表医院，用医疗服务收入占比增幅和新增医疗服务价格项目数量增幅衡量，用两者之和对基础指标进行修正；综合平衡指标K用医保统筹基金可支付月数和是否发生社会公共重大事件共同衡量，对调价总量进行整体控制。

  本文以X市为例，按照优化指标计算得出增长系数为7.8%，按照《指导手册》计算得出的增长系数为7.24%（见表2）。可见，两者差异不大，因此各地在设计指标时，可以对《指导手册》推荐的指标进行适当简化。

  2.4 定价方式优化
  目前，我国医疗服务项目定价权限主要有四种情形：一是实行省级管理，如云南；二是实行省、市两级管理，如吉林、黑龙江、江苏、福建、山东、湖北、四川、贵州、陕西、内蒙古；三是实行省、市、县三级管理，如河北、海南、广东；四是实行市级管理，如湖南。医疗服务项目价格管理未区分通用型、复杂型项目，且管理权限过度下沉，定价较为混乱。应根据项目特点，对通用型和复杂型项目采取不同的管理方法。
  通用型项目涉及金额大，群众敏感，调整价格应更加谨慎。建议国家或者省级层面对通用型项目价格进行总体把控，按照价区统一制定价基准，各地市不再浮动，从而提高患者满意度。
  复杂型项目均质化程度低，价格与当地经济、医疗水平等相关度较低，应形成政府发挥主导作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格。建议将复杂型项目的调价权限下放到地市，由各地市根据患者负担、医保基金平衡以及医院运行情况决定是否调价，并报省级备案。同时，应提高医疗机构的参与度及填报成本数据的规范性。
  03 思考
  医疗服务价格动态调整不仅直接关系到群众的根本利益，还关系到公立医院和医疗保障事业的高质量发展。在医疗服务项目分类管理的要求下，用可量化的指标区分通用型项目和复杂型项目，是医疗服务价格改革的重心。合理的调价总量测算方法和调价触发机制，有助于对医疗服务项目价格调整的整体把控。在确定调价方案时，要充分考虑两类项目的差异，规范成本测算，实现医疗服务效益最大化。
  但是医疗服务价格改革仍面临诸多问题。例如，公立医疗机构和非公立医疗机构价格管理的差别，到底由政府定价还是市场定价，是从两类医疗机构属性的差别去考虑，还是从医疗服务本身的差异去考虑；价格管理总量调控和医保总额预算之间的关系，医保总额预算是否应提前留出部分基金用于医疗服务价格调整；医疗服务价格改革与医保支付方式的衔接，DRG/DIP是以近三年历史费用来衡量病组的支付标准，医疗服务价格调整是否也要有一定的过渡期，在此期间相应病组的点数/权重是否应及时调整，等等。这些都值得我们进一步探索和完善。