近日，三级公立医院「国考」放榜，本次揭晓的第五次国考成绩单，考核的是医院2022年度的工作。
  而在2022版国家三级公立医院绩效考核操作手册中，在指标21原有内容之上，增设了国家组织药品集中采购中选药品完成比例的考核内容。
  随着以「带量采购、以量换价、量价挂钩」为特征的集中带量采购工作进入常态化，集采药品的使用，成为公立医院的重大任务之一。也正因为如此，集采中选药品的使用被纳入了「国考」。
  然而，在实际执行过程中，医院如何落实集采相关政策，促使临床科室合理使用中选药品，同时满足临床差异化的用药需求，存在不小的挑战。
  药学作为推动集采政策落地与执行牵头的部门，在平衡政策要求、临床治疗和患者需求之间关系，配合推动医务、医保来共同促进政策落地中，起着较为关键的作用。
  近日，新乡医学院第一附属医院（以下简称「新医一附院」）药学部副主任刘小红做客《大咖来了》栏目，分享该院落实集采政策的医院管理实战和其个人思考。
  集采药品为科室带来更多的结余留用款
  应发给临床医务人员
  集采政策如何才能较为平稳、顺畅地在医院落地？刘小红对健康界表示，首先需要有合理的报量和任务分解。
  这就需要医院分析本院患者构成，收集上一年度同品类药品使用量相关数据并开展分析。其中，要重点关注上一年度是否有使用量异常的情况，进而分析该药物是治疗性使用，还是辅助性使用，并充分摸底使用量的真实性。
  然后，按照上一年度的数据分析，在政策要求范围内合理上报集采药品数量，确保任务可以达成。
  据介绍，每批次集采药品目录公布后，新医一附院会将院内用药目录进行优化，按照集采报量、药品年度临床使用量，等比例分配科室任务量。每批次集采药品进院后，对诸如胰岛素之类的专科用药，直接将任务量交由相关科室主任负责。
  需要注意的是，报量前需要先征求临床科室的意见，询问数量是否合适。刘小红对健康界指出，在进行任务量分配的时候，也需要召集主要使用科室沟通，给他们打好「预防针」，让他们对任务量做到「心中有数」。
  他举例，比如国家第七批集采药物目录公布后，医院会将分解到使用科室的任务量进行挂网，同时通过OA系统传达给科主任，让他们清楚任务量分配的下达。
  「既要能够畅通集采药品的进院渠道，也有保障集采药品良好生存环境，引进同时还要有淘汰。」 他表示，可采取价格与质量相结合的差异化管理，原则上价格高于中选品种的，仅允许原研/参比制剂，未通过一致性评价的仿制药，原则上剔除。如此，为集采药品铺路，保证它的生存空间。
  在供应策略方面，药学部门应当结合中选药品任务完成情况和非中选药品的用量，制定个性化的供应策略，非中选药品并非立马全部停用，不搞一刀切。
  保留一种中选的药品，同时也要保留一种非中选药品。他指出，可以是原研药、参比制剂，或是通过一致性评价的仿制药，让患者有多层次的选择。要做到即使遇到特殊病例，也能确保临床治疗有药可用的情况。
  为了集采政策更好地落地，也要通过绩效考核导向，促进临床使用集采药品的积极性。
  在刘小红看来，集采药品能够花更少的钱治好患者的病，同时在DRG/DIP政策背景下，可以为科室带来更多的结余留用款，使得科室整体效益收入增加。
  因此，最终结余留用款不应仅仅停留在医院层面，而是要发到为集采政策做出贡献的临床医务人员手中。
  不能仅仅为完成任务而完成任务
  药品替换过程中
  如何避免和处理矛盾？
  集采药品都是通过一致性评价，药品质量是值得信赖的。但是即便如此，在集采政策落地、进行药品替换过程中，可能也会有矛盾产生，该如何妥善处理？
  刘小红对健康界表示，很多集采药品可以直接把原研药替代掉，但是因为患者个体差异性大等原因，有的患者在使用集采药品过程中会出现血药浓度不达标等情况，需要结合机构中选药品使用情况，完善中选药品的临床用药指南，做好「一药一策」的对待。
  对于临床用药中的「特殊情况」，尤其要谨慎对待。
  比如，危急重症疾病患者在危急抢救时所需的药物，治疗窗窄、高变异的药物，精神病、癫痫、血液病、心脑血管病、严重感染等不易控制的患者，老年人、儿童和孕妇等换药风险高的高危患者群体等，要重视药品供应的多样性在保障临床用药安全、合理、经济中的作用，充分发挥仿制与原药品种在临床中「协调配合、优势互补」的作用。
  对于慢性病人、老年人、精神疾病患者等换药风险较高的特殊人群，要以「患者健康」为中心制定治疗方案，如因使用中选药品而出现需要换药的情形，应当有详细的替换方案和风险评估、控制措施，规范医师用药行为，逐步放量使用中选药品。
  还要做好用药风险评估和不良反应的监测。他表示，因为药学部经常接到临床反映，一些药物特别是抗肿瘤药，用药后相应不良反应发生率要高，或者发生程度比用以前的药更严重的情况。
  「即使有替代的条件，我们仍然承认仿制药和原研药之间差异性的问题」 ，刘小红对健康界坦言，因为仿制药大部分情况下，只仿标准，仿不了工艺、流程及晶型。这就使得仿制药稳定性、生物利用度、治疗效果、安全性，包括不良反应的发生频度、强度方面，和原研药是存在差别的。
  与此同时，他表示，「不能仅听临床科室口头说，也要用大数据来发现、分析此类情况，看是否真正存在异议。」
  患者换药的解释说明工作也很重要。他指出，很多慢病患者长期使用某种药物，忽然被告知需要换一种药，可能会存在疑问，也可能存在比如药品价格降低以后，对药品质量的担心，这就需要临床对患者做好沟通，引导用药习惯的平稳调整。
  大多数病情稳定的患者，可在保障医疗质量前提下考虑替代，从而降低费用负担。而对急危重患者试错成本过高，比如急性肺栓塞、急重症合并VTE、急性卒中合并房颤的患者，应当谨慎替代或者不替代。
  另外，对于一些特殊患者，如合并多种疾病正在接受多种药物治疗的患者，不建议替代，也要为部分患者保留他所需要使用的一批药品。
  刘小红提出一个问题：特别是在抗菌药物集采后，有些中选药品刚开始是国家指南一线推荐药，第二年该药被从指南的一线推荐方案中调到了二线甚至三线，这时任务量就存在着完成困难的问题，是否仍要强制要求使用中选药品？
  对此，他给出的答案是——不能仅仅为完成任务而完成任务，任何时候都要以保障临床合理用药，遵循临床指南进行规范诊疗为前提，开展医疗行为、完成政策要求。
  如何有效监管
  避免按下葫芦浮起瓢？
  对于集采药品的使用，如何进行有效监管？根据集采文件要求，监管内容不仅包含中选药品的使用情况，还要监管非中选药品以及同类可替代药品的使用。
  「在集采政策实施过程中，往往会出现‘按下葫芦浮起瓢’的情况」，刘小红对健康界解释道，也就是一个药品中选以后，另一个非中选的同类可替代药品反而出现了大量使用情况，这就需要进行监管。同时他指出，仅凭药学部门进行监管，力量是非常单薄的。
  他表示，医务处在监督医生的处方行为方面较为有力，药学部门需要和其做好协同配合。
  医保部门也可通过强力措施助力集采药品的完成。比如医保审核过程中，如果发现医生没有合理理由地使用同类可替代品种，可拒绝医保支付。此外，也要和临床科室加强沟通，多了解他们在执行过程中的反馈。
  医院可根据每个月进度监测情况，判断是否启动相应的控制措施。如果非集采品种明显用的多，就要及时进行干预，比如选择性对非中选原研药品处方权进行管控，必要时限制同品类可替代药品使用。也可以通过通过比较分析，及时找到每个科室使用中存在的问题，及时和临床科室进行反馈。
  保障临床合理用药的同时，需要把控中选非中选药品使用比例。他指出，对于中选品种任务量完成进度比较差的，会启动相应的管控措施。把非中选的药品处方权仅仅授予主要使用科室，或者限制低级职称医生使用该类药品处方权的方式，来限制一些非中选药品的使用。
  刘小红对健康界介绍，他们会定期监测，找到某些品种使用进度差的科室。药学部会以书面的形式反馈给临床科室主任，也会进行面对面沟通，督促指导他们积极完成集采约定任务量。
  总而言之，对于集采这项国家政策，医疗机构需要科学研判执行过程中遇到问题，平衡好集采、临床治疗和患者需求之间的关系，实现集采药品采购与使用全流程精细化管理，促进临床科学合理用药。