近日，国家金融监督管理总局办公厅和国家医疗保障局办公室发布了《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知(征求意见稿)》(下称《征求意见稿》)，向各保险公司、中国保险行业协会征求意见。其中有多个方面内容对未来惠民保的发展起到关键影响。

  自愿投保

  首先，《征求意见稿》明确了惠民保自愿投保的属性，表示：“尊重商业保险的经营属性，坚持保险公司自主经营、自负盈亏，人民群众自愿投保。”对于自愿投保这一点，在加强监督管理部分也有明确：“各地开展定制医疗保险应当坚持自愿投保原则，不得强制或变相强制投保，不得向基层摊派投保任务指标。金融监管总局派出机构、各地医保部门通过发布会、官方渠道等方式支持项目宣传时，应当准确解读定制医疗保险与基本医保的区别，避免群众误解或混淆商业医疗保险与基本医保的关系，促进群众形成合理保障预期。”

  这意味着以摊派任务等方式进行的个险团做会被叫停，大型团体是否投保将按照个人自愿的原则进行。尤其《征求意见稿》明确了惠民保是个险产品，虽然“鼓励用人单位用足用好税收优惠政策，为员工购买定制医疗保险”，但如果通过团体企业的平台来营销，购买决定也取决于个人，因此以大单来推动投保的团险模式将无法像之前那样通过摊派大规模推进。同时，以政府为背书的宣传方式需更加谨慎，在营销中更需明确惠民保和基本医保的区别。

  鼓励设计为长期医疗保险

  《征求意见稿》规定“保险公司应当履行产品开发主体责任,定制医疗保险应当设计为适用于个人和不以购买保险为目的组成团体购买的保险产品，根据人民群众的保障需求合理确定保险期间，鼓励设计为费率可调的长期医疗保险。定制医疗保险可以适当进行责任分级或费率分组，根据组内被保险人平均风险水平确定费率;不得对既往症患者单独定价，可以适度调整免赔额和赔付比例。”

  惠民保在参保上的最大挑战是如何吸引足够的健康体进入并保持投保，在开放既往症的情况下，有医疗需求的人群更有可能逆选择投保，如果健康体不够大，则会导致产品无法持续。将产品设计成长期保险有助于留下对保障有实际需求的用户，而避免通过互联网快速营销方式吸纳客户但不断流失，导致重复营销和获客成本较高的问题。

  各地统筹规划要量力推进

  征求意见稿的第二部分提出要注重统筹规划：“条件成熟的地区可探索推进，条件不成熟的地区不应盲目跟风冒进。”“各地应当加强统筹把关，定制医疗保险项目一般以城市(地区)为单位开展，有条件的省 (自治区、直辖市)可以全辖区为单位开展，每个地区经可行性论证和风险评估后项目数量不宜超过一个。”

  2020年，LH数据库收录的惠民保产品显示，全国有23个省的56个城市推出了惠民保产品，到2021年增加到25个省的72个城市，2022年进一步增加到27个省的86个城市。其中四五线城市的增加较快。

  四线城市是惠民保产品数量最多的，2022年有23个城市的33款产品，且四线城市的惠民保产品数量增速也较快，2022年相比2021年增长了38%，从24款增加到33款，主要是受到推出惠民保的四线城市数量增加推动。不过，增长最快的是五线城市，因为产品基数小，2021年只有4款，2022年增加到7款。同时，15个新一线城市中2022年也有11个推出了惠民保产品，产品数量主要通过推出多计划产品或一城多产品带动，比如广州惠民保2022年推出基础版和升级版，重庆渝快保也有两个版本。

  按照《征求意见稿》的要求，每个城市(地区)的惠民保产品控制在一个为宜，意味着一些同城的多个产品未来可能根据监管要求会合并。而且人口较多的省级产品可能会被叫停，因为《征求意见稿》表示原则上惠民保按照城市来进行。而对于一些实力不强的地区，惠民保推行可能暂缓，意味着2021年和2022年这样快速城市推进速度会明显变慢。未来的惠民保推进会更加综合城市的自身实力、参保人群基数、购买能力等多方面因素。

  保障核心是医保外费用

  《征求意见稿》明确了惠民保的定位是“重点保障基本医保政策范围外的合理费用和政策范围内个人负担较高的费用，与基本医保、大病保险和其他商业医疗保险有序衔接，保持待遇水平适度和运营长期稳定，有效降低人民群众自付医疗费用。”

  惠民保在保障责任上，近年来已经开始往医保外责任倾斜。2020年，惠民保住院保障仅覆盖医保内费用的产品占78%，之后持续下跌，2021年为45%，2022年为30%，2023年截止1月底的产品已经跌至只有24%。包含医保内和医保外住院责任的惠民保产品占比从2020年的仅17%上升到2022年的68%，2023年截至1月份的产品中更是上升到74%。

  从《征求意见稿》的总原则来看，需要明确惠民保与基本医保的区别和界限，而惠民保的定位更多是作为基本医保的补充，因此降低用户的自付部分才是其核心。未来惠民保的产品设计重心很可能会进一步注重在医保外的责任，包括医保外的住院费用、药品费用、器械等自费部分。不过，医保外责任的覆盖因为缺乏医保作为支付的指引和基础，更加需要保险公司在使用范围、使用定义上作出更为明确的设计，以避免在医保外责任上的滥用。

  同时，如果责任总体导向医保外责任，则覆盖的责任范围也会影响到惠民保的定价。惠民保的平均保费价格在2021年上升较快但之后增幅有所放缓。2021年的惠民保平均保费95元，相比2020年的77元上升了24%。2022年惠民保平均保费为103元，同比上升9%。如果未来惠民保的责任核心转向医保外责任，这其中有一些治疗方式和药品相当昂贵，覆盖多少，报销多少将影响惠民保的定价。

  确保数据安全

  《征求意见稿》提到的另一个重要方面是要确保基本医保数据的安全应用。“各地医保部门应当在遵守相关法律法规、数据脱敏脱密、保证公平公正、与保险公司签订保密协议的前提下，按照“最小必须”和"原始数据不出域，数据可用不可见"的原则，探索在定制医疗保险保障方案设计期内依申请向拟参与的保险公司提供部分基本医保汇总统计数据，用于确定保险责任和厘定保险费率。”

  对于保险公司来说，惠民保要持续发展，又要保持惠民的低价有一定难度，因此在合理的范围内必须注意保障责任的删减，减除不必要的责任，添加最有价值的部分。由于医保数据的安全性考虑，未来主要在医保认为的可控范围内获得脱敏数据用于定价和确定保险责任，这仍然是有一定难度的，尤其是对于医保不报销的部分。因此，保险公司未来必须加强产品的风控设计，在必要情况下保费上升也是大有可能。

  总结来说，这份《征求意见稿》对惠民保的潜在风险问题给出了更明确的监管指导，从明确惠民保和医保的区别，到以医保外责任为核心，再到自愿投保原则和必须为个险、以及一城一个产品，进入惠民保的需具备成熟条件等，都是围绕惠民保的可持续性展开。其中最关键的是将惠民保重新定位为商业化的市场行为，而不是政府行为，这也意味着惠民保与政府行为进行区隔，政府大包大揽的模式将成为过去式。但惠民保也将因此获得更市场化的发展空间，可以进一步在创新的基础上做实保障。

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