随着DIP改革在全国开展，不少医院管理者发现，改革之下的医院按照之前的管理方法来管行不通了。老方法不仅无法体现医护价值，甚至还会起到阻碍医院发展的效果，最直观体现就是医院亏了，医生也不满意。该怎么转变管理方式，将医院引上DIP发展的正路?在近日召开的第二届CHS-DRG/DIP支付方式改革大会上，湖南省卫生改革与发展研究中心研究员汪荣华给出了她的建议：将DIP的改革压力留在院级管理层。

  理解政策找准定位

  在支付方式改革过程中，医院管理层要承担哪些具体工作?目前可能很多医院的做法是把改革压力直接转嫁给临床一线的医生。这是非常危险的。

  支付方式改革改变了原来按项目付费下多开检查、多用药、多住院就能多收益的情况，现在大家需要形成一个共识：合理诊疗，节约成本，良性发展。所以临床医生的工作是合理诊疗，而管理层应该干的，是如何更好帮助临床医生合理诊疗。这个共识是需要医院的全体管理者都要达成，如果有管理者不以为然甚至阴奉阳违，对于临床一线的医生来说就很难开展工作，更遑论合理诊疗，最后的结果只有和改革目标相悖，不适应改革潮流，对医院造成损失。

  管理者需要正确理解几个支付方式改革的关键词：

  1.区域点数法总额预算。说到总额预算，大家都能理解是分盘子，也都想要多分一点盘子。但是在区域点数法的情况下，如果点值越多，也意味着每个点数能兑换的钱越少，盘子越薄。所以有一些管理者还认为改革无法触动根本，依然让临床医生继续原来的做法，只能出现亏损。目前还在这样做的医院，已经有很多吃到了亏损的结果。

  2.疾病诊断+治疗方式。正确理解疾病诊断和治疗方式，找对自己医院的特色，以特色谋求发展。

  3.异地就医。随着异地就医推进，患者流动性大大增强，如何留住患者，留住“客源”，还得落到医疗水平上，水平高，才能让患者用脚投票选择。

  4.基金监管。随着信息化水平的提升，医保部门利用强大的大数据优势，在基金监管中掌握了主动权。医院要记住一点，在大数据面前，很多行为都能被看得一清二楚。有些医生说自己做的诊疗是合理的，自己开的药和检查数量也“没问题”，也有不合理诊疗的医生狡辩说如果不这么做病人可能会出现怎么样的后果，那谁来担责;但是在大数据面前，所有人都近乎“裸奔”，反映在大数据上，在同医院、同区域甚至是全国层面都能看到，同样的病，别的医生如何诊疗，如果医生还在使用个性化诊疗方式，在医保基金强监管的背景下，很难过关。

  医院管理者需要谨记，大家关起门来声音应该是一致的，这不是医保科一个科室的事，而是全医院的事：院内行政职能部门的人员也应理解支付方式改革，了解改革目的和方式，形成正向改革的合力，这样引导到临床医生，才是有效的。

  明确定位绩效导向

  医院怎么发展?一定要找准自己的定位。

  第一是差异化发展，不要和别人硬碰硬。要找准核心竞争力，也就是着重收治的病种，人无我有、人有我优就很重要。各个医院一定要结合自己服务的特点和服务的能力进行具体分析：本医院的机会有哪些?威胁有哪些?优势又有哪些?院级领导要结合外部环境分析院内各学科的人员、设备环境等特点，根据分析的情况，来有针对性地定位学科发展目标，打造重点学科，推出特色治疗手段。

  然后是明确科室价值。对院级领导来说，一定不能把所有学科都当做挣钱的学科来培养。一定有一些学科有自己存在的意义和价值，对整个医院的发展是十分必要的，但从直接经济效益来看不是很好，比如一些战略性的学科可能新技术新项目发展得好，或者有一些科室的疑难危重救治率很高，就应该承认其价值。用“不挣钱就是亏”的眼光来衡量科室价值并不合理。不直接创造经济价值，并不意味着这个科室就在医院里低人一等，院级管理者应该做的，是明确每个科室的定位，找到其价值、认可其价值。

  这意味着，院级管理层要转变绩效管理实施方案，不能将所有学科以经济价值作为唯一价值，要强调不同价值;不能讲支付方式的盈亏与一线医生直接挂钩，要强调整体利益;不能简单粗暴地对一线医生强调病种费用亏损，要强调合理诊疗;不能再以项目付费时的收减支/项目点值作为考核标准，要强调多维度的绩效。

  比如，对于一些效益型的科室，可以评价其收入结构、服务人次、结余率、新老病人数;对于一些公益性的学科，可以评价其公益活动开展的次数、覆盖的人数、科普文章数量;战略性学科可以从科研能力、治愈率、病死率、并发症发生率、新技术新项目等等方面来考量;辅助性学科可以评价等待时间、服务态度、诊断复合率等等。不能笼统地用CMI值等方式来硬考核不适用的科室。

  在分类评价之后，可以根据各个学科的定位，从多维度考量绩效价值：科室战略价值体现长远发展，工作负荷价值体现人力劳动，发展效益价值体现服务量和收益。按照这三个维度，从上到下评价每个学科的位置，如果有的科室战略价值、工作符合价值和发展效益价值都很高，则理应在绩效方面得分很高，名列前茅，在奖金方面兑现价值;如果有的学科战略价值较高，工作符合也很高，但发展效益价值可能没有那么高，则应该考虑兑现两方面的绩效，不能只嘴上承认其价值，奖金还按照项目付费时期的老办法给。以此类推。

  奖金性绩效工资分配应坚持从实际出发，遵循医疗行业特点，做到5个倾斜：体现医学领先和重点价值，体现重点岗位和高端技术岗位价值，体现高风险高强度服务价值，体现高技术含量价值，体现成本管控效益科室价值。

  院级管理病种运营

  如何做好院内的优势病种，或者说重点学科的管理，首先要明确的是这是需要医院资源倾斜、所有院级管理者和职能科室都要帮忙的事。院级层面需要从规范诊疗、人员和仪器设备配备、环境、宣传等方面帮助科室做好运营;职能部门要结合院级对学科的期望和定位来进行管理。

  病种运营分为三个方面：

  一是规范诊断。形成院内诊断、用药、检查等诊疗路径的统一规范。目前对于很多医院来讲，同一个科室的几个医生如果对同一个病人进行治疗，诊疗路径差距都会很大，这样会影响成组。诊疗路径规范后，再抓服务规范，才能提升病人体验感，最终通过优秀服务抓住病人。

  二是病种分析。通过大数据分析病种结构，针对优势病种做运营。

  三是流程协同。临床、职能各科室协同、全流程运营管理。

  其次，院级管理层要学会病种分类。医院的病种可以按照这几个方面来定位：战略性病种——长期价值;价值性病种——经济价值;优势性病种——市场价值;平衡性病种——客户价值;基础性病种——拓展价值。

  再次，院级管理层要学会管理病案首页。抓病种运营，一定离不开对于病案首页的管理，临床要写对，职能部门要查准，领导要管准。还有编码，病案管理人员要编对，医生要看对，管理人员也要认对。费用环节，财务部门要认准费用，职能管理部门也要把握准费用。信息部门要传全信息，管理人员也要学会正确分析这些信息。

  最后，院级管理层要学会对维度管理病种。只关注单一的指标，容易在管理上引起偏差，如CMI值的上升是因为技术水平提高，还是因为病种结构发生了变化?有可能CMI值的变化是因为一些病人被高编入组，提档升级，因此要结合病种变化进行分析。树立院级管理层的病种管理的意识，院级管理层、行政管理部门都应该学会以病种为单位的管理路径，医院的管理层到一线强调的是合理诊疗、合理用药耗、合理收治入院。院级管理层要正确宣传病种管理对病人、对医院、对社会的意义，而不是用“你又亏了”来约束临床一线的诊疗行为。