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医疗保障是一项基本的民生制度，基金监管是这项制度平稳发展的重要保障。近年来，国家医保局通过推动深化医保基金监管制度体系改革，加强常态化监管，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境。新形势下，“跑冒滴漏”的骗保现象依然存在，骗保手段趋于隐蔽、专业，传统的监管方式已满足不了精准打击的要求，为此，我国医保部门引入大数据分析技术广泛应用于医保基金监管工作中，通过智能监控、多形式检查和大数据监测等方式，为医保基金持续、稳定运行提供支撑。本文通过介绍医保基金监管领域中常用的大数据分析技术和典型场景，以期为全国医保基金工作的大数据应用提供参考性方向。
现状分析
(一)顶层设计提供保驾护航
国家高度重视医保工作，过去5年多，中央全面深化改革委员会、国务院常务会议多次审议通过了关于医疗保障制度和医保基金监管等一系列重磅医保改革文件，均强调“大数据”的不可替代性，支持加强大数据分析技术在基金监管工作中的应用。2019年，作为中长期医保顶层设计的纲领性文件，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出完善创新基金监管方式，实施大数据实时动态智能监控;2020年，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，提出完善医保智能监控系统，加强大数据应用。2023年，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，再次强调要通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为;此外，《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》提出要强化大数据监管，加强部门间数据共享运用，打破数据壁垒，不断强化数据赋能提升精准化、智能化水平;《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》提出要依托大数据技术推进数据互通、场景互联，探索以患者为中心归集诊疗数据，建立相关主题的大数据模型，加强对高风险人群、机构的诚信画像以及对欺诈骗保行为的风险识别。
(二)提高监管效能的现实需要
据统计，全国医保专(兼)职监管人员总计8600多人，且缺乏医学、财务、法律等专业人员，估算每名监管人员每天需审查病历1200多份，人均监管近100家定点医药机构和16万参保群众，远高于美国人均监管4万参保群众的工作量。全国省、市、县级医保基金监管专职机构占同级医保部门总数的比例分别为37.5%、12%、3%，专职机构数量普遍偏少且越往基层配置比例越低。由此可见，基金监管工作人员配置、能力水平与监管对象的数量、专业性形成鲜明对比。
典型应用场景分析
(一)应用场景一：智能审核和监控
医保部门依托智能监控子系统，动态采集分析业务数据，可实时筛查医保异常结算情况，精准定位虚构就诊记录等欺诈骗保行为，做到全方位、全流程、全环节智能监控。该系统的主要运行逻辑为，通过运用大数据分析技术对医保结算数据进行智能分析，一旦触发事先嵌入在数据中台中智能审核和监控规则的阈值，即可对不合理诊疗、虚假住院等医保违法违规行为进行自动拦截，以期实现定点医药机构事前提醒、医保经办机构事中审核和医保行政部门事后监管等全过程智能监控的目标。目前应用于智能监控子系统的规则共有79条，分为政策类、管理类和医疗类。2022年，全国医保部门通过智能监控子系统拒付和追回医保资金达38.5亿元。
表：医疗保障基金智能审核和监控规则库框架(1.0版)
(二)应用场景二：飞行检查
近年来，随着信息技术的发展和医保部门属地管理责任意识的增强，部分地市级医保部门参照国家和省级飞行检查的模式，探索开展地市级飞行检查。
(三)应用场景三：专项核查
2022年8月，国家医保局联合公安部开展“虚假住院”专项大数据分析核查行动，共查实14省21市欺诈骗保行为，抓获犯罪嫌疑人400余人，涉案金额超1亿元。2023年4月24日，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委在北京联合召开2023年全国打击欺诈骗保专项整治工作会议，会议指出将继续通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等模型开展大数据分析并交由地方医保部门核查，进一步发挥数据赋能作用。
展望
推进国家治理体系和治理能力现代化，是完善和发展中国特色社会主义制度的必然要求，实现社会主义现代化的应有之义。医保基金监管工作的特点决定了大数据分析技术作为首要治理手段的不可替代性。国家医保局应进一步牵头深化全国统一医保信息平台智能监管子系统的落地应用，充分运用关联挖掘、知识图谱、离群点检测等大数据分析技术用于医保基金监管工作，不断提升监管工作的精准性、智能性和规范性。出台规范性文件和绩效评价标准，进一步规范和支持符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展医保基金监管工作，构建政府、公众、第三方力量协同共治的新局面。
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