定点药店面临医保监管

  更严格、更常态化

  近日，江西、四川等多地医保局通报， 出现年末违规集中刷医保卡的情况，给门诊统筹政策实施和医保基金安全造成重大安全隐患 。

  四川自贡市医保局发布通报称，个别定点医疗机构、定点零售药店出现为清空门诊特殊疾病额度、门诊统筹限额违规集中刷卡现象。江西省医疗保障局表示，据初步调查，一些定点零售药店受利益驱动，曲解医保门诊统筹政策，错误宣传“门诊统筹不用，年底额度将清零”，甚至通过互联网医院违规线上开具处方套取门诊统筹基金。

  医保对药店的监管愈来愈细化、常态化。

  即使涉及金额很小的违规，也很可能会被查出来。例如，据湖北黄石的通报，2023年8月，黄石开发区·铁山区医保局在日常检查时，发现某药店存在串刷生活用品的违规行为，同时还存在部分药品未提前备案、药品系统库存与实物账实不符等违规问题。随后，医保局约谈了这家药店的主要负责人，督促限期整改; 追回 违规费用276.6元 ，扣除违约金919.8元，并中止医保协议3个月 。 而且，医保局利用大数据比对分析来查处医保违规行为，已越来越常见，情况严重的还可能移交检察机关。 湖北黄石近日公布的一起案例中，该市医保局根据群众举报线索，通过大数据比对分析，锁定某药店存在医保卡套现违法违规行为。 云南大理白族自治州医保局发布通告称，该州建立大数据分析机制、购买第三方机构工具，开展医保基金州内飞行检查，加强门诊就医和药店购药监管，加大疑点数据排查，提高基金风险预警能力。 在医保控费、医保监管趋严的背景下，医保定点药店正面临更严格的监管，门诊统筹药店是其中一大重点。

  今年的医保飞检，首次正式纳入定点零售药店。而前述多地医保局通报的案例，意味着对这些药店监管的常态化、长期化。

药店行业

  强监管下走向分化

  门诊统筹是今年利好药店的一大政策。从今年2月《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》发布以来，截至8月，全国已经有22.6%的零售药店接入医保门诊统筹系统。这一比例还将继续提升。

  不过，门诊统筹在多个地区落地过程仍有一些问题。例如，在不少地区，职工医保开始门诊统筹，一些药店的“老客户”转而到医疗机构去开药。此外，一些医院缺乏保障处方外流顺畅运转的动力，导致许多药店能承接到的外流处方十分有限。此外，网络电商越来越发达，不少传统药店被各种线上售药渠道分流了客户群。因此，即使被纳入统筹报销体系，一些药店仍面临客流下滑和利润承压的挑战。

  药店的将来会怎样?

  前景是乐观的。据中康产业研究院预测，在没有重大政策变化的前提下，药品在渠道的份额分布中，社会药房将从目前的27%提高到2035年的34%。若国家积极推进医药分离，逐渐取消医院门诊药房，释放出来的门诊用药需求由基层医疗和药店承接，药店渠道的市场份额预期最高可以提升到45%。

  不过，大量药店，正走在发展的十字路口。

  面临越来越严的监管，部分药店选择了退出医保。医保体系内的药店，下一步运营又应该往哪个方向?2023年的西普会上，一些行业人士的介绍，或许能给相关运营者一些启发。

  据中康科技商用数据事业部廖洪惠在西普会上的介绍，截至2023年5月，中康CMH监测全国药店数量达到64万+，按照资 质划分，包括: 普通药店、医保定点药店、门诊统筹药店，双通道、门慢门特，专业DTP等。 不同类型的药店，经营指标差异显著。

  其中，门诊统筹药店、门慢门特、DTP药房，都有毛利率低于平均水平而高客流的特征。

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