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近日，浙江省医保局下发关于《浙江省创新医药技术医保支付激励管理办法(试行)(征求意见稿)》(以下简称《管理办法》)。《管理办法》提出，在DRG支付模式下，对创新医药技术进行付费点数激励。北京医保局在2022年提出对创新医药技术在DRG下除外支付，浙江此次的模式是DRG付费模式下提供的对新技术的另一个激励路径。
由于DRG实施后，无论是按照历史数据法还是成本作业法，DRG的分组对权重的设定一直是按照市场上现有的治疗模式来确定的。这会导致在部分复杂病例中，很难使用高价的新技术，对病人和医疗机构提高疗效和效率都形成了一定制约。为了应对疗效有明显提升的新技术入组问题，DRG除外支付和点数激励是两个不同工具。除外支付是允许新技术不入组并仍旧采用按项目付费，而点数激励则是采用让新技术入组并采用点数加成来突破单组的支付限额。
从已经实施DRG的国家和地区来看，将新技术除外并不是主流，更多是将新技术逐步纳入组内，但由于调整DRG的组内权重需要慎重，一般会以附加支付的形式来进行。比如，为了能让新技术尽快进入支付范围，德国在2005年通过了New Diagnostic and Treatment Methods Regulation (NUB)。NUB允许医院在有条件的情况下将新技术加入到医保报销，但前提是医院必须愿意使用并向InEK申请获得批准，具体的服务价格则由医院和疾病基金进行协商，并且新技术必须最终纳入常规的G-DRG报销系统中。
截至2010年，德国的G-DRG一共形成了1200个在全国适用相同权重的病组，除此之外，还有143个特殊补充付费，其中81个补充付费是在全国层面的谈判确定价格，剩余的62个补充付费需要在个体医院在地方进行分别谈判。
因此，相对DRG除外支付来看，付费点数激励会是更主流的模式。不过，从《管理办法》来看，点数激励可以覆盖的新技术仍是有限的。
创新药品须同时满足以下条件：
1.三年内(指含申报年度及之前的两个自然年度，下同)经药监部门批准上市的新通用名药品;三年内因增加功能主治或适应症发生重大变化的药品;三年内新纳入国家医保药品目录的药品。
2.取得国家医疗保障局医保药品分类与代码。
3.临床效果较临床主流使用的药品有较大提升。
4.费用超过DRG病组均费的50%。
5.申报定点医疗机构上一自然年度内累计本院基本医疗保险参保人员病例达到50例及以上。
创新医疗服务项目(含医用材料)须同时满足以下条件：
1.三年内本省批准设立的新增医疗服务项目(省本级已经设立的新技术项目除外)。
2.取得国家医疗保障局医疗服务项目(医保医用耗材)分类与代码。
3.在操作途径、操作方法、解剖部位、适用范围等方面有明显的技术创新。
4.临床效果较临床主流使用的医疗服务项目有较大提升。
5.费用超过DRG病组均费的50%。
6.申报定点医疗机构一年内累计本院基本医疗保险参保人员病例达到15例及以上。
除了突出创新之外，以上的限制可以归纳为三点：疗效或疗法创新、费用超过病组均费的50%以及已经在申报医院具有一定病例数。
第一，疗效和疗法创新毋庸置疑是最重要的，如果只是新技术，但没有疗效提升是不具备点数加成的条件。但如何确定疗效是由专家组根据详细指标来明确的，虽然企业在申报时可以提供相关的疗效对比数据，但最终还是需要评审能通过。
第二，费用超过DRG病组均费的50%意味着单项新技术的占比较大，很多新技术虽然昂贵，但占病组的费用很难达到这么高的比例，也就无法列入点数激励范围。特别是随着医疗服务价格改革的进行，医疗服务比重的增加对此也会产生影响。
第三，创新药使用需要在申报医院已有超过50个病例，新医疗服务项目则需要15个病例，普通的中小医院是很难达标的，也意味着只能在大医院才可能有资格申报，大幅缩减了申报医院的数量。
从《管理办法》来看，“高倍入组病例，原则上对该病组被裁剪部分，按70%折算成点数，再乘以激励系数作为激励点数予以追加，即：激励点数=基准点数*(该病组上限裁剪倍率-1)*70%*激励系数”。这意味着新技术的超出DRG部分的价格将按照70%折价后再乘以激励系数来折算出最终的支付价格。因此，虽然具体点数激励公式公布了，但并没有明确激励系数的计算方法，要等后续真实案例落地后才能明确。
如果从德国来看，要申请NUB的支付却没那么容易，只有申请的医院才可以与疾病基金谈判，其他医院都要单独申请。InEK最后能否批准其实存在很多不确定性，接受申请到最终能被加入到常规DRG组其实很少而且过程漫长，而且新技术纳入的DRG组所占据的收入只占申请医院收入的0.3%(2010年的数据)。
因此，无论对医院还是厂商，点数激励模式虽然比除外支付更进一步，但除了面临层层筛选之外，最终能否入组、能否以点数激励的方式和最终支付价格仍然需要等政策最终落地后进行观察。如果从德国模式来看，附加支付总体类似点数激励且更宽松，但其占比较低，很难成为新技术规模化的主要突破口，中国新技术仍然需要依赖国谈和集采来获得增量。
京公网安备 11010802036726号
