《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(下称《通知》)提出，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单(下称清单)。为保证基于清单的医保结算、监管审核、基金支付工作的准确、高效，辽宁省沈阳市采取医保、医院端双向发力模式，对清单数据质量高起点部署、高标准谋划、高效率突破、高质量推进，全力构建结算清单全流程管理网络，稳步推进以清单数据为支撑的DRG分组、付费工作。

  清单管理总体思路

  一是确定清单管理目标。通过明确管理方向、管理内容，确定管理目标，明晰工作航向，实现对清单落地工作的高起点部署、高标准谋划。具体为，以全面落实国家、省医保局对清单应用总体要求为管理方向，以清单具体数据项及内涵的病历质量为管理内容，以通过对清单数据规范管理提高沈阳市DRG付费质量、效率、基金支付效能为管理目标。

  二是建立清单控制管理。为防范和化解数据运行风险，沈阳市医保局对清单填报、质控、上传等工作建立了制度控制、管理控制、技术控制的“三控”管理，致力于打造运行规范、管理科学、监控有效、纠错有力的清单数据控制管理体系，运用于清单数据产生及应用的各环节、全流程，确保清单数据质量管理全面、规范、有效。

  三是探索清单同质质控。为总体性提高全市清单数据质量，在总结对DRG付费评估、清单数据质量摸底检查问题的基础上，沈阳市医保局针对各医院清单质控内容、流程不一，部门间衔接不良、质控效果欠佳的问题，探索统一定点医院清单数据质控管理内容，明确质控管理要求，通过同质质控，让医院少走弯路，全面提升清单数据质量。

  清单数据制度控制

  为提高对清单管理的重视程度，医保、医院端同时以建章立制的方式，加强对清单质量管理的制度约束和指导，打好对清单数据管理的业务理论基础、实践工作基础。

  在医保端，一是编制《辽宁省医保结算清单及编码填报管理规范》。沈阳市医保局在总结前期医保病案首页及编码填报等数据管理的基础上，依据清单要求，完成清单填报管理规范的编制工作，重点明确定点医院及医师、编码人员、信息技术人员对清单的填报职责及要求，明确了主要诊断选择、其他诊断填报、手术及操作填报的原则及标准;对疾病诊断编码、手术操作编码按各章节总结了编码填报规则及常见疾病诊断及手术操作的编目要求，打好清单填报管理的理论基础。

  二是制定数据质量管理规定。DRG分组、审核、支付、统计分析都以清单数据为唯一来源。因此，沈阳市制定《医疗保障DRG付费数据质量管理规定》，明确对清单数据医保、医院端的工作管理要求，明晰工作内容和工作职责。规定提出，医保部门统筹负责清单整体工作，对清单数据通过系统校验、业务培训，通过指标分析通报、填报问题研讨等方式，提升数据质量;要求医院内多科室、多人员共同参与清单数据填报、上传，医保问题反馈管理，清单数据质控等工作，重点强调对清单填报的病历质量管理，发现问题及时解决，避免问题反复发生。

  三是在定点医疗机构服务协议中融入清单管理内容。沈阳市医保部门在定点协议中加入医保、医院双方对清单数据管理的义务，明确违约情形及处罚方式，以协议管理约束清单工作的规范开展。协议中明确：结算清单须按标准样式展示，其中诊断、手术等信息全部使用国家医保版编码、名称，临床疾病诊断、手术操作名称由临床医生填报、确认;医院须按医保规定时限及时上传清单，清单使用非国家贯标编码不予结算;对未按规定及时、准确上传疾病诊断编码、手术操作码、医保结算清单及医保电子病历等医保数据的，约谈医院或要求限期整改。

  在医院端，一是建立清单质量管理制度。各医院根据医保工作要求，建立院内的清单质量管理制度，具体对清单管理内容、管理方式、各部门及涉及人员的工作职责进行明确，确保各部门及人员各司其职、分工合作，数据管理不出现盲区、盲点。

  二是建立问题反馈管理制度。各医院对医保端反馈的清单数据问题，建立专部门专人员的实时管理制度，既确保各科室主任、填报及审核人员及时发现问题并修正，又形成对问题产生的分析管理工作机制，避免或杜绝问题再次发生，并以绩效考核的方式加强对问题的管理。

  清单数据技术控制

  沈阳市医保局通过信息化手段对上传的清单数据完整性、准确性进行控制，实现对清单数据实时审核、规范填报的效果。

  在医保端，一是统一全市清单接口开发文档，未按要求开发的不能上传。二是设定上传时限，规定患者结算后8日内必须上传清单，逾期则不能上传，确保医院按时传输。三是建立数据上传校验规则，对医院上传的清单落入医保数据库前，进行数据校验，具体包括对数据应用的编码版本、数据格式、代码范围、数据标识应用规范性、数据填报的完整性等进行校验，违反规则的清单不能上传。四是实时反馈，对未成功上传的清单，将其原因实时反馈至医院，服务医院对问题早发现早处理。五是对清单DRG分组付费数据建立系统审核规则，通过审核加强对清单数据内涵的规范管理。

  在医院端，一是医保部门与医院共享对清单数据上传的校验规则，要求医院将规则嵌入清单填报时点，运用信息手段对违反规则的填报行为进行提醒、限制，以规范清单填报工作，如针对清单填报项目缺失、填报范围错误时不能上传的问题，通过关口前移加强数据质量管理。二是建立对清单填报、审核部门、人员的系统权限控制，确保工作职责清晰，审核管理互补。三是责任到人，患者结算后若未按时完成清单工作，限制相应工作人员不能在系统内开展其他工作。四是建立系统控制管理，对须质控却未质控的情形，限制其不能提交清单等。

  清单数据管理控制

  沈阳市医保局建立对清单数据运行风险的管理控制，通过制定有针对性的管控措施，降低风险发生概率。

  一是设置指标管理。通过设定指标对清单数据上传数量、上传质量加强管理。要求清单上传率在95%以上，确保清单上传数量;对清单填报的完整性、准确性进行管理，提高DRG入组率，确保上传质量;同时，定期公示DRG相关指标，如DRG组数、CMI值、费用及时间消耗指数、2周及30天再住院率等，加强对清单填报所在病历的医疗质量、服务效率、医疗安全的管理。

  二是通过考核促管理。一方面，开展年度考核。沈阳市医保部门通过对定点医院年度考核中建立对清单上传率、填报准确性的管理，强化清单数据的责任管理，考核结果与医院质量保证金返还、医保服务协议续签相关联。另一方面，开展现场核查。组建由医保管理专家、临床专家、编码专家、信息工程师等共同参与的核查团队，不定期对清单中诊断选择、编码填报、临床诊治规范等进行核查，实现对清单数据编码、医疗质量的重点监管，提高对清单数据内涵的规范管理。对检查中发现的问题，轻者约谈院长或限期整改，重者按医保服务协议追回违规费用。

  三是开展培训管理。一方面，医保部门以问题为导向，对全市定点医院清单数据的规范填报工作进行培训，同时要求各医院在院内对各科室开展多轮培训。另一方面，搭建互动平台，由对清单数据质量管理优秀的医院传授、分享工作经验，促进各医院共同提高结算清单数据质量。

  清单同质质控要求

  为达到全市定点医院对清单质控效果趋于一致的工作目的，沈阳市医保部门对医院的清单重点质控内容及方式进行统一管理。

  一是开展跨部门协同工作、质控管理。清单数据由不同部门基于工作职责协同管理、分别质控，原则上至少包括医保部门、临床科室、病案部门、医务部门共同参与，其中医保部门负责整体审核管理，临床科室对诊断依据、诊治过程进行质控，病案部门对病历填报的完整、规范性及编码进行质控，医务部门对医疗质量进行质控等，由此实现跨部门高效协同、互补管理。同时，部门间要建立沟通确认机制，如编码员对清单质控问题，须与临床医生沟通确认，确认过程通过信息系统交互平台完成，实现留痕管理。

  二是明确清单重点质控内容、质控要求。要求各医院清单重点质控内容包括但不限于主要诊断选择的正确性、其他诊断资源消耗情况、主要诊断与主要手术匹配性、诊断依据充分性及诊治过程的规范性、清单编码赋码的准确性、上传医保清单内容与院端填报的一致性等。明确质控内容第一责任人，如清单诊断的填报、选择、质控须由临床医生在信息系统内填报并确认，强化DRG付费临床医生是执行环节中起点和关键的思维;清单中填报的编码质控须建立不少于初审、复审的二级审核工作要求，如由编码员初审、编码组长或病案室主任复审，或编码员之间分组交叉互审等，实现对编码结果监督、核准、纠错的管理;同时强调编码员无权修改临床诊断的工作要求，强化临床诊断是由临床医生规范管理的工作内容。

  三是形成清单质控工作闭环管理。要求医院建立对质控问题按人员、科室、职能部门等点对点的闭环管理工作制度，严禁问题搁置。同时，对质控工作联动绩效考核，将清单数据管理工作纳入对涉及部门、人员的日常及年终绩效考核内容，通过绩效管理的激励、约束方式，提升清单数据质量。

  清单数据管理成效

  沈阳市医保局通过对2021年10月—12月、2022年、2023年1月—8月三个时间段的DRG入组率、入组问题、DRG指标进行统计，分析清单数据内涵的医疗质量、服务效率等管理效果。从统计结果来看，清单数据质量管理总体趋势向好。

  在入组率方面，三个时间段的清单入组率均为100%，充分体现医保、医院双方对清单数据信息管理、上传培训、问题反馈等工作的管理到位。在入组问题上，经统计，0000组(清单中疾病诊断编码、手术操作编码填报不规范或清单中填报数据间逻辑关系不符所致)占比DRG入组率分别为0.18%、0.23%、0.18%，占比始终低于0.3%，体现对清单数据的规范性管控效果良好。

  在DRG指标上，对2022年和2023年1月—8月有关数据进行统计后发现，病例组合指数由1.4383提升至1.4552、费用消耗指数由1.0462下降至1.0181，这表明清单数据体现的医疗质量提高、服务效率提升。2周及30天再住院率分别由1.9449%、6.5081%下降至1.7656%、5.5808%，说明存在的分解住院问题有所改善。

  近年来，沈阳市医保部门对医保结算清单数据填报、上传等建立了常态化的管理机制，取得了一定的成效。但对清单数据内涵的医疗质量、服务效率、医疗安全的评估、考核还处于起步阶段，需要不断总结工作经验，建立有鲜明导向的常用指标考核和管理内容，探索与卫生健康部门绩效考核的指标联动管理等，从而不断提升医保结算清单数据质量。

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