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医保经办实现数字化，可以为参保人提供更加高效、便捷、实时的医保服务，达到优质、高效的医保治理效果。此前出台的《社会保险经办条例》(以下简称《条例》)对打造数字医保提出了明确要求，对医保数字化发展将产生重要影响。本文邀请部分专家和一线工作者，从探讨数字医保和智慧医保的内涵入手，评价现阶段我国医保经办数字化的推进情况，总结取得的成绩，分析《条例》的出台对打造数字医保会带来哪些影响，并对未来如何进一步发力提出建议。
新时期，如何理解数字医保、智慧医保的内涵?
中国劳动学会薪酬委员会会长、研究员谭中和：数字医保的价值体现在三个方面：一是医保政策的调整完善是基于大数据分析的，通过虚拟的(如模拟和仿真)和现实的(如局部地区的试点探索)检验，并调整优化，做出最有利于医保改革目标的选择。二是在业务运行和经办环节，优化传统的社保经办模式以更好服务参保者。三是监督管理运行方面，从主要依靠事后查补漏洞向主动监管转变，通过大数据的监测预测和预警体系，发现和查找可能的风险和漏洞，预防可能的风险，以及偏离医保政策目标的苗头和倾向。值得注意的是，数字医保和医保信息化是有差异的。
智慧医保则是数字医保发展的更高级形态。智慧医保的本质是将人工智能融入数字医保，利用机器具有的永不疲劳、快速学习、永不遗忘等优势，提供智能化的服务解决医保实际问题，是人工智能技术在医保管理和业务中的价值体现。通过特定终端设备或智能手机等完成既定操作，表现出“类人”的、并超越人的智能化特征，同时能够通过迭代和涌现等实现创新。
上海市宝山区医保中心主任沈栋：数字医保是依托大数据、物联网、区块链、人工智能等数字技术开展的医保经办、服务、管理和监督等活动。实现数字医保，可使患者、医疗、医保等多元主体信息共享，并实现网络平台线上办事的数字化转型，达到优质、高效的治理效果。
智慧医保是以数字医保为基础的。一是以数据为关键生产要素。目前，国家医保局按照全国统一的医保数据标准，建立了国家医保信息平台，各地医保部门依托其数据资源中心，建立国家及各省区市医保数据交互管理机制，构建医保基础信息库和大数据库，逐步实现医保大数据在线采集、统一管理及全域通用。二是以云平台为主要基础设施。通过云技术提供计算、存储和网络的支撑，实现医保活动的实时智能化决策与执行。三是以参保人的需求为服务价值导向。智慧医保的智能化可以为参保人提供更加高效、便捷、实时的医保服务，以传统柜面人与人互动为主要方式的传统服务模式将逐渐被人工智能、人机互动的服务方式所取代。
现阶段我国医保经办服务数字化建设取得了哪些成绩?未来如何进一步发力?
山东省青岛市医保中心主任马青：现阶段，我国医保经办服务数字化转型取得了一些显著成绩，但也面临着一些挑战。
在成绩方面，第一，信息化建设初见成效。国家医保数字化平台的建设已经使得医保数据的整合、存储和管理变得更加高效和精确。这有助于提高服务质量和减少操作错误。第二，数据实现互通共享。医保数据的互通共享得到改善，不同地区和医疗机构之间能够更好地共享参保者信息，提高了数据的完整性和准确性。第三，智慧医保初现端倪。一些地区开始探索智慧医保，运用大数据和人工智能技术投入欺诈检测、成本控制等方面，有望提高效率和降低成本。第四，提供便捷的线上服务。参保者能够通过数字渠道更便捷地查询医保信息、办理业务，提高了用户满意度。
下一步，可以在如下几方面发力，进一步提高医保服务质效和智能化水平。一是全面推广智慧医保应用。包括数据分析、预测模型、虚拟医生等方面，以提高医保管理的智能化和效率。二是加强数据安全和隐私保护。未来，需要更多关注数据安全和隐私保护措施，以防止数据泄露和滥用。三是建立全国统一标准。确保不同地区和机构之间的数据互通更加顺畅，提高整体的医保服务质量。四是注重教育和培训。提高医保从业人员的数字化技能，以提高工作效率和准确性。五是进行跨界整合。加强医保与医疗服务提供者、药店、健康管理机构等领域的合作与整合，实现医疗与保险的深度融合，提供更全面的医保服务。
中国劳动学会薪酬委员会会长、研究员谭中和：从已有的实践和医保经办发展长远看，我国医保经办数字化将经历基础初创、改革深化和高质量发展三个阶段。目前，正处在医保经办数字化改革深化和高质量发展的过渡阶段，正是转型发展的关键期。在此时期，应重点解决好以下问题。
一方面，以标准化为引领，优化政策参数，形成规范有序的数字化经办体系。当前，迫切需要破解地区之间的政策参数差异导致的经办数字化难题。比如，各地三个目录中只有统一的药品目录，耗材目录和诊疗项目差异较大，成为异地就医直接结算的一大障碍，需要通过政策的标准化加以规范，才能更有利于推进经办数字化。另一方面，进一步加强不同部门之间的数据共享。经办数据在不同部门间交换和共享不畅，仍是推进经办数字化的一道“拦路虎”。目前，参保者的登记信息、参保信息、缴费信息，以及医药服务提供和待遇享受等信息，分散在不同的机构和部门，同一信息被重复收集、多处收集，且常常不一致，直接影响医保经办数字化建设。
医保经办数字化不只是一个系统，而是一种能力，即医保的全方位治理能力，也不是一个单纯的经办业务和技术问题，而是经办管理组织机构体制机制、经办人力资源的数字化意识和对医保经办科学的流程管控能力。最重要的，医保经办数字化是手段，而不是目的，只有经办数字化具有了为人民群众健康福祉谋利益的本领，才是根本目的。
河南省郑州市医保中心主任王进兴：现阶段，我国医保经办服务数字化已取得巨大发展，如医保电子凭证的使用率、结算率日益提高，移动支付应用场景不断拓展、使用量显著提升。
未来，随着大数据、云计算、人工智能等技术日臻成熟，必将为医保服务数字化、智能化建设提供更加强劲助力。医保部门要与时俱进，积极推动新技术、新手段在医保经办管理服务领域的应用落地。
一要注重运用数字化手段优化经办服务、巩固数据安全、强化隐私保护，筑牢基金安全、经办安全的堤坝。二要积极推动医保领域共建共治共享，鼓励和引导医保、医药、医疗积极参与医保治理体系建设，共同推动医保服务数字化建设。三要在推动公共服务均等化的基础上，积极探索更具个性化的服务模式。比如，开展线上购药服务，让群众“动动手指”就能完成就医购药和医保支付。
福建省厦门市医保中心副主任王菁菁：随着各种新技术快速迭代升级，医保服务开始拥抱数字化转型，医保经办数字化迅猛发展。我认为，最突出、最典型、也是人民群众感受最直接的两个数字化应用，就是医保电子凭证的推出和异地就医直接结算的实现。
医保电子凭证的应用，让群众就医购药体验从“卡时代”进入“码时代”。参保人再也不需要携带实体卡，在医疗机构扫码即可完成建档、就诊、医保结算、取药、取报告等全流程就诊服务，在简化结算操作的同时，大大缩短了等待时间。
异地就医直接结算的实现，让群众异地就医从“跑腿垫资”到“刷码即时结算”。参保群众通过多种线上备案渠道完成备案手续后，即可享受异地就医直接结算服务，异地就医相当有“医靠”。
未来，可以进一步加强数字化应用场景开发，深入推动医保政务服务“一网通办”，加强跨地区、跨部门数据共享，深化大数据、区块链等技术在经办数据治理、医疗电子票据等方面的应用，推动形成网络化、智能化、协同化的“互联网+医保”新业态，实现更加精细化的管理和更加优质的服务。
近期出台的《社会保险经办条例》对打造数字医保带来哪些影响?
中国劳动学会薪酬委员会会长、研究员谭中和：《条例》对打造数字医保提出了明确要求，对医保数字化发展将产生重要影响。
第一，《条例》为畅通社保经办信息互联互通共享提供了法律法规依据。目前，由于社保经办信息还无法便捷地交换和共享，数字化推进成本高、难度大。《条例》提供了信息共享的法律法规依据和保证，为推进社保经办审批、备案、服务便民化，深化“互联网+社保经办”和“数字化+社保经办”应用，实现经办资源整合，创新服务模式，优化业务流程，实现线上线下、虚拟现实服务深度融合，都具有重要和极其深远的影响。
第二，《条例》要求在数字医保实施过程中，更加重视信息安全和经办的内控和审核。《条例》明确要求，经办机构要强化依法履职，妥善管理好社保经办信息，确保信息完整、准确和安全;建立健全经办业务、财务、安全和风险管理等内部控制制度，对内部控制制度的制定、执行情况进行检查、评估，发现问题及时整改;对重点业务、高风险业务实行分级审核。
第三，数字医保是一个过程或进程，要把握好推进节奏和策略。《条例》提出，社保经办机构要提供线上线下、信息化智能化与人工和手工并行、无障碍便利化及可代办委托等多种形式和方式的经办服务。这是基于我国各地发展不平衡，地区和行业之间基础设施条件差距较大，老年人、残疾人等弱势群体分布广数量多等现实条件提出的。应努力使弱势群体及文化水平较低、处于信息化和智能化边缘的人群，也要在社保经办服务中感受到温暖和关怀。
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