长期护理保险(以下简称长护险)制度是应对人口老龄化、健全社会保障体系、促进社会经济协调发展的战略举措，是共享发展改革成果的重大民生工程，具有重大的经济意义、社会意义和政治意义。

  前几日，中国医疗保险刊发了《我国长期护理保险实践探索与制度优化思考》的上部分：《49城试点长期护理保险，取得哪些成效?》，主要对试点进展进行了详细分析，并且梳理和总结了试点经验。为了解决长护险实施过程中存在的一些问题，本文探讨优化和完善我国长期护理保险制度。本篇为文章下部分。

  稳定的筹资机制尚待确立

  稳定的筹资机制是保证长护险可持续健康发展的基础条件。目前来看，存在的主要问题有三。一是尚未建立独立的筹资机制。试点城市长护险筹资对医保基金依赖度很高，以职工为例，有20个试点城市主要筹资来源为医保基金，并未形成独立、稳定的筹资来源。随着老龄化的日益严峻，护理服务费用将逐渐上升，如果长护险筹资过度依赖医保基金，会增加医保基金压力、降低个人参保积极性，产生较大风险。二是各方筹资责任尚不明确。尽管国家政策提出“筹资以单位和个人缴费为主，单位和个人缴费原则上按同比例分担”，然而在试点经验中，部分城市存在不向个人征缴或个人缴费责任尚不明确、单位和个人筹资未按同比例缴费等问题，个别试点城市的单位应缴金额、个人应缴金额从职工医保费、职工医保个人账户划转。三是缺乏动态调整机制。长护险试行7年来，只有少数城市明确了长护险筹资的动态调整要求，存在基金运行潜在风险。

  为此建议，按照家政策提出的“坚持独立运行，着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进”要求，明确长护险独立险种的地位，由依赖医保基金筹资模式逐步向独立筹资模式转变，建立筹资标准动态调整机制，借鉴基本医保筹资做法，建立符合中国国情的长护险筹资体系。

  第一要建立独立的筹资机制。坚持长护险为独立险种的发展方向，实现从依赖医保基金模式到独立筹资模式的转变。建议各地在国家统一指导下，建设与本地经济社会发展水平和居民负担能力相适应的筹资机制，确定筹资水平，合理划分个人、单位、财政补助等筹资比例。应突出解决居民参保对象的筹资缴费问题，建议参照居民医保筹资模式，由各级财政承担70%—75%的筹资责任，并明确中央财政转移支付办法。

  第二要简化征缴流程。长护险筹资收缴时间和流程可与基本医保缴费统一办理，再分别划入医保基金和长护险基金，以降低筹资成本，提高征缴效率。

  第三要明确筹资渠道。可借鉴基本医保的筹资模式，对职工长护险实行“个人+单位”的筹资模式，对居民长护险实行“个人+财政补助”的筹资模式，其中特困人员的长护险可由政府全额补助。同时，探索福彩、社会捐助等多元筹资渠道。

  第四要动态调整筹资标准。结合不同筹资方式(定额筹资、按比例筹资)，对职工参保人和居民参保人分别动态调整筹资额度、筹资比例，综合考虑老龄化程度、失能率、物价指数等因素，合理设定调整周期，逐步提高个人缴费额，保证长护险基金可持续性。

  服务体系建设还有较长的过程

  不同试点城市服务体系的建设进程各不相同，机构之间、区域之间存在较大差异，距离建立完善、标准的服务体系还有一定差距。主要问题有四。一是对长护险护理服务机构的界定不准确。各试点地区对护理服务机构分类、准入标准存在差异，能力建设要求不够统一，尤其在床位数配备、护理人员数量等方面，护理机构准入要求各不同。二是医养结合服务供给与需求结构不匹配。目前，我国养老护理服务机构约4万家，然而两证齐全(即医疗机构执业许可证、养老机构备案证)医养结合机构仅6492个，机构床位总数为175万张。由此可以看出，长期护理医养结合服务机构数量不足，“医养不分”“专业医疗及养老资源难以深度衔接”等痛点并未完全解决。三是辅助器具服务机构有待发展。目前，我国仅有8个试点城市(如四川省成都市、江苏省南通市等)明确了辅助器具租赁机构的管理要求，在辅具机构准入标准、辅具服务类型、服务支付标准等方面有待统一规范。四是护理服务人员队伍有待发展。截至2022年底，我国约有4000万的失能半失能老年人，对养老护理员的需求多达600多万人，然而我国目前仅有50多万名养老护理的服务人员，长期护理服务人员数量仅为33万，远不能满足我国长期护理服务的刚性需求。鉴于上述情况，提出相关建议如下。

  第一，要健全长护险护理服务相关政策体系。一是明确界定护理服务机构的类型，针对医养结合机构、养老护理机构、基层服务护理机构等不同类型机构，分别在床位数、护理人员配备、基础设施等方面明确基本准入标准。各试点地区可结合本地经济发展水平、地方特色提出附加准入标准。二是明确护理服务机构考核管理要求，包括考核内容与方式、退出机制等，加强对护理服务机构的监督管理，保障护理服务质量。三是明确护理人员管理要求，建立独立的长护险护理人员认定体系、管理要求，实行职业资格认证和持证上岗制度，明确职称评审体系，完善职业晋升机制，提高职业吸引力。

  第二，要鼓励不同性质、不同功能的服务机构发展。一是结合现有基础充分发展医养结合机构。我国已有充足的养老服务机构，可鼓励现有养老机构增设康复院等医护部门，使其可承担长期护理服务任务，从而发展医养结合式长期护理服务。二是加大推进辅具服务机构建设。通过政策引导进一步释放辅助器具使用需求，充分发挥政策对企业的引导撬动作用，促进辅助器具产业发展。同时明确辅助器具服务对象、待遇标准、辅助器具目录、定点管理等关键内容，统一规范辅具机构管理。三是加大基层护理服务体系建设。推进社区的护理服务和乡村卫生护理服务站建设，使主流的居家照护服务充分利用社区和乡村卫生站的服务资源。四是加强城市郊区、农村地区护理服务体系建设，可借鉴浙江省宁波市经验，鼓励引导、督促护理机构在中心城区之外的周边地区设置服务点，缩小各区域在医疗设施、养护资源等方面的差距。

  第三，要推进居家护理服务产业发展。在我国定点机构护理服务短缺的情况下，推进居家照护服务将是满足我国长护需求的重要方法。笔者认为可从制度、人员培养、产业支持等方面分别加快推进。一是健全长护险居家护理的相关制度，包括居家照护人员要求、居家照护服务项目、待遇标准、结算方式、质量管理等。二是推进居家照护人员队伍建设，探索亲情照护、邻里照护的服务方式，做好亲情照护人员培训工作，进行实名管理;强化社区照护功能，加强社区医护队伍建设;发展居家上门照护服务，探索建立居家护理服务机构。

  第四，要推进长护险专业人才队伍建设。以能力培养、职业晋升、薪酬待遇为重点，加强护理服务人才队伍建设。一是扩充人才队伍。可探索在专业院校增设养老护理、医疗康护等专业以储备人才。与高等院校、医疗机构、养老机构合作定期对护理人员的专业知识、服务技能开展培训。政府可开设护理服务社会职业培训班，吸纳社会人才。二是完善薪酬保障机制、职业晋升机制，提升护理人员的福利待遇和社会地位。可通过举办相关活动提高全社会对护理人员的关注度，提升职业荣誉感。对偏远地区、取得养老护理员、健康照护师等相关证书的护理人员给予待遇补贴，保障人员队伍稳定性。三是加强护理人员队伍管理。建议由护理服务机构对人员进行管理，针对居家照护服务人员，可由护理服务机构与其签订护理协议，并对其进行日常管理与监督等。

  第五，要科学务实谋划长护险信息系统建设。合理界定信息系统建设权限，以制度建设和实施效果为导向，以长护险推进实施层级作为服务管理平台建设主体。分层界定系统功能，建议国家和省级建管理系统，汇聚管理及统计指标;地市级建业务操作系统，支撑并满足全流程业务开展，充分发挥信息化、智能化在长护险制度中的关键作用。

  让长护对象切实受益是核心问题

  笔者认为，应当结合不同的失能等级，为长护对象提供多层次护理服务。目前来看，存在的主要问题主要有四个方面。一是失能评估机制不完善。个别试点地区失能评估流程过于简单，仅有一轮评估环节，尚存在等级划分不统一、评估机构不权威、评估流程不完善、评估依据不科学等问题。二是评估等级与护理服务项目脱节。部分城市未将护理服务项目、待遇支付方式与失能类型、失能等级挂钩，未结合失能等级制定专门的服务项目清单，未对重度失能人员进行差别支付。此外，失能人员与失智人员界限不清，针对失智老人的评级标准和护理服务项目存在缺失。三是护理服务项目设置有待明确统一。各试点城市提供的服务项目类型与内容各不相同，这将导致区域之间的失能人员所接受的护理服务有差异，不利于护理服务的统一管理。护理服务项目内容多局限于日常生活照料和简单的医疗护理，无法满足不同服务对象的个体化护理需求，尤其是老年人康复方面、精神和心理引导方面的服务。四是护理服务质量监管不足。服务质量监管存在服务机构、服务人员以及失能人员的监督举证困难、难以全面防范等问题;信息系统在长护险服务市场上未能完全发挥其实时监管的作用，难以保证服务内容与流程的真实性和规范性。

  为保证长护对象受益，笔者建议从服务标准、服务项目、服务质量、服务监管四方面，共同提升长护对象护理服务体验。

  第一，要完善失能评估机制。建立护理机构上门初审、失能评估专家复审、医保经办机构复核的评估流程，有效提升初筛质量，提高评估准确率。对护理服务机构建立“复审通过率”考核要求，防止护理机构一味扩大待遇享受范围。鼓励各地结合实际情况选择失能评估队伍建设模式，设置相应的限制措施，防范这一环节的道德风险。

  第二，要健全护理服务标准体系。逐步形成以国家标准和行业标准为主体，地方标准、企业标准为补充的护理服务供给体系。划分统一的服务类型，明确基础护理服务项目，制定服务评价标准，如服务要求、服务时长等，便于后续开展服务质量监督。

  第三，要建立“保基本”护理服务包。长护险作为社会保险，应当坚持“保基本”的总原则。依据失能人员普遍需求，不断完善、动态更新基础类护理服务项目，制定基础护理服务包。在此基础上，结合失能等级提供分级分类护理服务，探索建立多功能型护理服务套餐，提高服务质量。针对半失能以及轻度失能群体，以预防护理为主;针对中度失能群体，以非医疗类照护、功能维护为主;针对重度失能群体，应当额外提供医疗机构护理、辅具服务等。对于失智人员(如阿尔茨海默症等)，以提供精神类服务、风险预防服务为主。

  第四，要创新长护险服务项目和模式。有条件的地区可按照失能人员实际护理需求扩展服务项目，增加慢病护理服务、压力性损伤护理服务、专项护理技术服务等与医疗服务相配套的护理服务。

  第五，要加强护理服务质量监管。从服务时间、服务对象、服务流程、服务水平满意度等方面分别明确考核要求，建立护理服务质量监管机制。借鉴试点城市经验，充分利用“互联网+长护”智慧监管手段，对长护险进行闭环管理，加强护理服务质量全程实时监管。

  厘清第三方参与的权、责、利关系

  目前，有46个城市委托商保公司承办长护险，从委托承办情况来看，主要存在两个问题。一是承办机构权责不明确。大多数试点城市并未在制度、合同协议中，明确医保经办机构、委托承办商保公司、护理服务机构三方的职责权利。如果未来与第三方发生合同纠纷，将对参保人、医保经办机构产生极大的风险。二是对承办机构监督不到位。多数试点地区尚未出台对承办机构的日常管理与考核制度，对承办质量缺乏过程监督，考核要求不明确，未建立承办机构退出机制。

  为此，建议从规范经办模式、界定经办边界、明确经办流程、加强考核管理四个方面，分别完善商保公司经办管理要求。

  第一，要明确社会力量参与长护险的经办管理模式。各地区可结合经济发展水平、医疗资源情况、经办队伍力量等因素，合理选择承办模式。并根据委托承办内容，建立医保经办机构与承办商保公司权责对等的承办机制，明确具体承办要求。

  第二，要界定医保经办机构与承办商保公司的职责范围。医保经办机构作为长护险的重要责任部门，建议在制度设计、机构准入、协议管理、审核检查方面牵头负责经办工作。适当委托承办商保公司协助开展待遇申请、审核检查、档案管理、信息化建设等辅助性工作。同时建立长护险承办“不可为”清单，明确商保公司承办责任和对应权利，激发商保公司主动作为的动力。

  第三，要加强承办商保公司管理。建议在承办机构的准入、日常管理、年度考核等方面明确作出规定，针对未能按要求完成承办工作的，建立退出机制。在参保登记、失能评估、护理服务、审核监管等重要方面，应当建立统一的经办流程操作规范、工作标准，规范化管理承办工作，提高承办工作质量。

  探索推进多层次长护险制度体系建设

  随着我国经济持续发展，社保体系下的长护险存在局限，难以满足居民更高层次、更多元的护理保障需求。商业长护险作为社保长护险的重要补充，能够通过灵活的保单设计较好地满足群众多层次的护理需求、提升整体保障能力，成为多层次医疗保障体系的重要组成部分，为长护险健康有序发展提供基础性的支撑和有力支持。

  为此，建议探索建立“社会长护险为基础、商业长护险作补充”的制度体系发展定位。鼓励商保公司结合社会长护险的发展适时引入多层次、多样化的商业护理保险产品，如增加事前预防、健康管理类护理服务，个性化制定中、高端护理服务，满足不同人群需求，补充社会长护险保障范围的缺口。以委托商保承办长护险为契机，探索通过“政商合作”的模式，开发“政商合作”的新型商业长护险产品，构建多层次长护险体系。

  综上，我国长护险制度实施以来，各试点地区的积极探索为长护险发展奠定了良好基础，取得了积极成效，但也存在一些风险和挑战。建议在筹资机制、服务体系、待遇保障、信息化等方面着力，推进顶层设计，早日建成覆盖全民的长护险制度，多措并举扩大制度覆盖范围和受益面，积极应对我国老龄化社会趋势，让广大人民群众共享制度福泽、共享改革发展红利。