伴随药品集中采购、医保谈判等工作深入推进，基层市场终端药品品种正在迎来大洗牌。

  日前，湖南省医疗保障局官网发布《关于公布湖南省2023年基层医疗卫生机构药品采购清单的通知》(简称《通知》)，自2023年12月1日起，全省各基层医疗卫生机构不得采购清单外药品。

  《通知》详细梳理了《湖南省2023年基层医疗卫生机构药品采购清单》，共有12800个药品供基层(详细清单点击文末“阅读原文”下载)。此外，政策明确，基层医疗卫生机构要合理制定采购计划，杜绝突击采购囤货，现有清单外药品销库存时间截至2023年12月10日。

  01、不得采购清单外药品

  “三医联动”改革深入推进，各地方医保部门正在加速落实基层药品采购的有关政策。

  从本次湖南《通知》公布的2023年基层药品采购清单来看，此次进入湖南基层医疗机构的品种，包括集采、国谈品种以及其他联动产品，品种数量多，来源广泛。

  值得关注的是，本次发布的联动目录9637个、中选目录1385个、监测目录960个、国谈目录632个、短缺药品目录77个、备供目录70个、国谈仿制药36个、定点供应目录3个。

  如何选定药品?价格是关键!

  今年7月28日，湖南省医保局下发《关于规范基层医疗卫生机构药品采购管理的通知》，明确提出，为加强医药采购全流程管理，医疗机构要通过招采管理系统网上采购药品。

  按照政策，将集采品种、基础大输液、其他挂网药品纳入基层采购范围，除了集采中选药品外，基本上同一质量层次，每个通用名、剂型下，能够进入基层只有5个产品，价低者取胜。

  1、集采药品。集采(含国家集采、联盟集采、我省集采及其接续)中选药品直接纳入基层医疗卫生机构用药采购范围。若中选药品数量达到5个(同生产厂家同通用名同招标剂型同规格不同包装按一个计算，下同)或5个以上，原则上同通用名同招标剂型同质量层次非中选药品不再纳入基层采购范围;若中选药品数量不足5个，同通用名同招标剂型同质量层次非中选药品按单位可比价由低到高排序可递补至不高于5个。非中选药品中其他质量层次药品，同通用名同招标剂型按单位可比价由低到高排序，取前50%(非整数时向上取一位)且最多不超过5个纳入基层采购范围。

  2、基础大输液。继续按原政策执行，定点供应大输液(玻瓶、塑瓶)纳入基层医疗卫生机构采购范围。当定点供应大输液出现供应紧张时，可将定点供应生产企业的软袋类大输液按低价优先原则纳入基层医疗卫生机构采购范围，原则上软袋类大输液总采购量不超过50%。

  3、其他挂网药品。同通用名同剂型同质量层次药品按单位可比价(化学药品、生物制剂按现行差比价规则换算，中成药按日均费用换算)由低到高排序，取前50%(非整数时向上取一位)且该通用名剂型同质量层次药品最多不超过5个纳入基层医疗卫生机构采购范围。

  更进一步，湖南没有对价格因素做“一刀切”。除上述款项外，湖南省医保局还列出增补或者替换纳入基层用药采购范围的要求，有下列情形的可增补或替换纳入基层医疗卫生机构用药采购范围：

  1、属于参比制剂或最小制剂单位价格低于0.2元(含)的口服固体制剂，不受前款比例数量限制，可增补纳入基层医疗卫生机构用药采购范围。

  2、同通用名同剂型项下只有1个品规纳入基层医疗卫生机构用药采购范围的，可由该通用名该剂型项下单位可比价最低且差比后不超过最低价1.5倍的药品，增补纳入基层医疗卫生机构采购范围，其基层医疗卫生机构采购金额不得超过该通用名该剂型项下药品采购总金额的40%。

  3、同通用名同剂型项下有规格未纳入基层医疗卫生机构用药采购范围的，在确保该通用名该剂型所有规格齐全的前提下，未纳入基层医疗卫生机构用药采购范围的规格中单位可比价最低且差比后不超过最低价1.5倍的药品，替换拟纳入基层医疗卫生机构用药采购范围其他规格挂网数量较多单位可比价最高药品。

  按照上述标准，本次共有732个品规参比制剂被纳入湖南省2023年基层药品清单。

  事实上，无论是卫生监管部门制定和调整《国家基本药物目录》，还是医保监管部门规范药品采购和支付行为，均旨在强化基层药品采购治理、规范基层药品使用行为。能够进入基层医疗机构使用，对于相关产品厂家是一大利好，在供给侧改革背后，更多资源向头部企业集中的趋势已经格外明显。

  02、禁止医疗机构“二次议价”

  “以各种方式实施变相折扣、返点等交易”以往常常被业内视为“二次议价”，这些行为是医疗机构在实际采购时，在省级招标确定的价格基础上与药企进行二次谈判，从而再次压低采购价格。

  本次湖南发布的《通知》提出，各基层医疗卫生机构要按规定通过招采管理系统网上议价和采购药品，不得网外采购和非规定渠道采购药品，严禁以各种方式实施变相折扣、返点等违规交易行为。

  随着集采的机制愈发透明，重点监控工作不断演进，药品价格空间得到压缩，定价逐步趋于合理;此外，有些医院“二次议价”把压低的价格转化成了药品的“回扣”“返点”，反而可能变异为新形式的“以药养医”。

  多年来，关于“是否应该放开医院议价权”，政策方面也长期进行了渐进式的探索。

  2005年，上海的“闵行模式”曾被认为是“二次议价”的开端。此后，安徽、福建、浙江、陕西等多个省份也开展了不同形式的“二次议价”。但具体实践过程中，部分省市出现了“高定价、大回扣”的现象，不少地区的试点工作也因此被叫停。

  2010年，原卫生部《关于印发医疗机构药品集中采购工作规范的通知》中，就有要求医疗机构按照合同购销药品，不得“二次议价”的内容。

  2021年国务院办公厅发布的《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》中列举的多项措施也着力解决“二次议价”问题，强调坚持量价挂钩，明确采购量，以量换价，有效治理药品回扣;要求省级所有公立医院在药品集中采购平台上采购全部所需药品，争取从制度上根本性地压缩“二次议价”的空间。

  在地方层面，目前已有多地明文禁止“二次议价”。2019年2月，上海市卫健委发布的《关于进一步加强药品、医疗器械采购使用管理有关工作的通知》，规定“医疗机构按照合同购销药品，不得进行‘二次议价’”“对通过带量采购、谈判、定点生产等方式形成的采购价格，医院不得另行组织议价”。

  同时，需要注意的是，禁止变相折扣、返点等违规交易行为，并不意味着医疗机构不可以与供应商进行规范的议价谈判。部分地区也允许医疗机构在药品、耗材采购的特定模式中与供应商进行议价谈判，这种议价应当遵循公开、透明的原则。

  2020年3月，《江苏省医用耗材阳光采购实施细则(试行)》出台，提出全面实施阳光议价采购，省平台挂网产品均可议价(联盟采购周期内中选产品除外);医疗机构应与生产经营企业通过省平台在挂网价下开展实质性议价;议定价格在省平台公开，供其他医疗机构参考。