系统集成、协同高效的工作要求是新时代医保、医疗和医药实现协同发展的必由之路。在笔者看来，目前的核心问题是如何在制度安排系统化和信息共享的前提下真正实现协同。

  补齐基层短板，整合医护体系

  近年来，国家有关部门以保障人民群众健康和生命安全为出发点和落脚点，在“保基本、强基层、建机制、补短板”的基本原则下，将医药卫生体制改革推向纵深。然而在落实通过发展紧密型县域医共体提升居民健康“守门人”能力、组建跨区域专科联盟提高临床创新能力等有助于“强基层、建机制”的具体工作时，出现了两个难点问题。

  一是如何正确理解并实施基层卫生保健的全球共识。1948年，世界卫生组织(WHO)在宪章中提到基本保健(primary care)应当关注妇幼健康和流行病预防。1978年，WHO在《阿拉木图宣言》中提出了“到2000年基本保健进入社区(服务可及)和人人享有(医保支付)”的概念。

  我国自2009年开展新医改后，一些地区将基层医疗机构的住院床位取消，波胆网服务中心只提供公共卫生服务和常见病门诊，不能提供专科服务。在笔者看来，这种做法忽略了《阿拉木图宣言》对基本保健的新定义。在社区和家庭的共同参与下，以合适的药物和技术提供国家负担得起、人人享有的基本保健服务(含公共卫生、疾病管理、健康促进)，提高人民生活质量，是21世纪国家和政府的重要责任。完整的基本保健定义内含着可及性、安全性和可支付三个价值层面。因此“强基层”不能仅停留在口号上，更需要有体制机制上的实际支持。近年来，我国江苏、浙江、广东、广西和福建等地在加强社区医疗服务能力建设上均有突破。

  二是如何正确理解并实施三级医疗服务的全球共识。WHO提出应该通过全科、专科及专家的三级临床协作流程，包括医防融合的公共卫生服务，按照人群居住地域形成半径服务圈。这一倡议进入我国后被演绎为三级医院分级管理，卫生健康、财政、发改、人社、医保等部门均照此进行人、财、物等资源的配置与定价，级别越高配置越多的做法导致基层医务人员评职称难、工作收入低，医学生毕业不愿去基层，大医院随意虹吸基层资源，即便医保实施了差异支付政策也难以推动患者走向基层，患者不得不在三级医疗机构之间重复就医、多次挂号、反复检查，就医体验差、资源消耗多，医患纠纷频发、医护收入少。

  在笔者看来，以人为本、以健康为中心的三级服务应该是一个正三角形体系。医药卫生体制改革的目标是提高卫生健康供给质量和服务水平，其实现路径应当是推动一级和二级医院进入社区，做实家庭医生首诊并打造整合式就医模式，疾控要实现医防融合，社区要实现全专融合，让医护服务进入社区驿站和家庭病床。从目前我国的实际情况来看，可以将建设县域医共体作为提升基层医疗卫生服务体系整体效能的一个重要突破口，通过建立管用高效的协同机制，即由卫生健康部门与医保部门联合建立健康绩效评估与奖励机制，实现以健康结果为绩效奖励引导医共体优化资源配置的目标，并将健康绩效纳入基层政府的工作考核人员任用和奖惩机制。

  以结果付费，实现总额预算管理和健康绩效评估

  医疗服务绝非简单的商品交易，医保支付重在建立机制。应通过四方面举措，从原本鼓励医院多干多得的按数量付费逐步转向按结果付费，激励并引导医院走向健康管理、价值医疗，实现医保基金对三级医疗服务的正三角分布和支付。

  一是普及并完善病种分值付费。

  随着《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的全面推进，目前我国正在形成以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。推动医保支付方式改革的目的是提高基金使用效率，引导医院通过精细化管理，提高诊疗水平，实现高质量发展，但从深化医药卫生体制改革的全局来看，包括按病种付费在内的一些支付方式改革是一种局部性改革，不能指望通过它来改变大医院虹吸基层资源和通过增加服务实现盈余的动机。

  二是按区域和人口实行总额预算管理。

  建机制的具体操作可以分为四步走：第一步是按照身体情况和往期医药费用(含住院、门诊、康复等)对参保人进行分组，这为按照医疗风险配置医保资金奠定了基础;第二步是设计人头加权指标(如年龄组)和权重，可以探索对家庭医生续约和代际同签实施奖励，而非直接支付签约费用，对紧密型医共体实行总额预算管理;第三步是完善复合型结算管理，包括异地就医钱随人走(预算减额)、病种分值付费结余留用、复杂病组合理超支分担，探索康复医疗、门诊特病、社区慢病支付方式，激励门诊下社区;第四步是建立“患者康复、医药资源耗费、医保基金耗费”三维健康绩效评估模型，设置健康、轻症、中度重症、重症、严重症等分组，抓取来自临床的真实数据，按照参保患者进入健康组的结果进行奖励，引导医共体通过“减少患者、增加健康”来实现盈余。

  三是医药量价挂钩进系统，建立各方共赢机制。

  药品绝非普通商品，其定价和采购要纳入医保系统建设。医药、设施设备和耗材的研发依赖临床医疗数据，产品能否进入医保目录、以何种价格支付，需要同其治疗效果、临床使用频次挂钩。目前推进这一环节改革的难点主要来自三个方面：产业的上游(研发)、中游(定价与销售)、下游(使用)信息不对称;缺乏药物经济评估和临床证据;定价与使用之间盲点多、断点多。我国自2018年成立国家医疗保障局以来，在药物保障、量价挂钩、规范流通等方面取得了突出成效，今后的改革重点在于建立信息共享平台、发展药物经济临床循证，通过总额预算管理和健康绩效评估，调动医共体规范用药与合理用药的积极性，完善量价集成机制。

  四是统一信息化标准和接口，实现信息共享。

  居民健康档案和病案是健康数据的重要来源，医护机构作为健康数据的发源地，信息共享必须也只能从这里开始。目前，我国医护机构数据信息资源碎片化情况十分严重，已成为推进医疗信息化和实现信息共享的体制性障碍。应通过三大具体措施推进改革：首先，由有关政府部门构建居民健康大数据平台和多部门信息共享机制，将家庭医生签约情况(包括续约率、代际同签情况、签约服务绩效等)实现信息共享;其次，由国家进行顶层设计、多部门联合制定医护机构信息标准，待医护机构实现数据集成后，各部门再抓取相关信息实施管理、服务和监督，消除机构各自为政的局面;最后，由国家制定法律法规，省级建立招采平台，建立第三方服务商准入和退出机制，抑制和禁止不正当竞争行为对医护机构信息化造成的伤害，实现多方共赢。

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