三明医改自2012年起步以来，到底走过了哪些关键历程?为什么说目前三明医改已经进入3.0版，而我们很多地方还处在1.0版甚至尚未起步?

  近日，《广州市深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革实施方案》印发。

  《方案》提出，健全医改领导体制和组织推进机制，加大药品耗材集中采购改革力度，建立医疗服务价格动态调整机制，深化公立医院薪酬制度改革，加强医保精细化管理，加强公立医院改革与管理，推进医联体可持续发展等七个方面20项重点任务，并要求加强组织实施，一方面要加强协调指导。

  明确要求各地结合实际细化完善学习三明医改经验的具体措施。另一方面鼓励改革创新。紧密型县域医共体试点地区、公立医院综合改革示范地方和真抓实干成效明显地区等要结合实际先行先试，大胆突破创新，以期加快实现卫生健康工作从以治病为中心转向以人民健康为中心。

  那么，三明医改自2012年起步以来，到底走过了哪些关键历程?为什么说目前三明医改已经进入3.0版，而我们很多地方还处在1.0版甚至尚未起步?为什么有人谈起三明医改时说“四个人打麻将不可能都赢”的说法站不住脚?今天笔者就以一个长期关注三明医改的业内人身份与大家聊聊。

  三明医改的1.0版

  人不到走投无路陷于绝境之时，很少会破釜沉舟，毫无疑问，三明医改也是被逼出来的。

  作为老工业城市，三明“未富先老”现象颇为严重，其城镇职工赡养比由2011年的2.06:1逐年下滑至2020年的1.46:1。而这一趋势也将是中国社会快速老龄化的普遍现象。与之相伴随的是在2011年，三明全市职工医保统筹基金收不抵支，缺口超过2亿元。

  而另一边，由于医药流通领域混乱，带金销售猖獗，公立医院医药收入却连年以超过10%的幅度不合理增长，人民群众看病贵。在医疗服务领域，各级各类医疗机构普遍实行企业式的按劳分配和计件工资制，在这种体制机制下，医疗服务提供者尽管口头上说“为人民健康服务”，但心里总是希望老百姓早得病、多得病、得大病，比拼的是医院床位增加了多少、今年的门诊量、住院量、手术量和业务收入增加了多少，因此在整个经营过程中，不乏有制造病人、开发病人的举措，医疗服务中也不乏使患者吃冤枉药、做冤枉检查、开冤枉刀的现象。

  为此，三明医改起初就把主要精力放在了“整治以赚钱为中心”上，着力治混乱、杜浪费，采取的主要措施是整治回扣和不正确的医疗行为。

  2012年4月起，三明对省级同一采购药品目录中的营养性、辅助性、高回扣嫌疑的129个品规疗效不确切价格很确切的药品实行重点监控，医院从采购到临床使用进行月报制度，接受监督，对连续两月开药排名在前十的医生进行公示、约谈。

  推出这项举措仅一个月时间，三明的医保基金支出就减少了1673万元，全年更是节省开支2亿元，弥补了上一年的亏空。

  三明医改的2.0版

  初战告捷，三明医改通过治混乱、杜浪费，在“整治以赚钱为中心”上迅速遏制住了医保亏损的势头，而如何进一步推进医改进一步深化，将成果巩固下来，只靠政府有力的大手不行，必须建章程立制度，让医疗回归治病中心，其特征是：医务人员薪酬与医疗收入脱钩，与医疗行为和病人数量无关，医疗回归“救死扶伤”的本质，有病治病，不过度治疗、用药，采取的主要措施是改体制，建机制，政府承担办医责任。

  三明认为，实现“三医联动”才是推进系统性改革的破局之道。

  三明将药品耗材降价腾出总额的70%-80%转化为医院的服务性收入，通过腾空间调结构，三明全市二级以上公立医院医药总收入中，医疗服务性收入、药品耗材费用、检查化验收入的比例由2011年的18%∶60%∶22%，优化为2020年的41%∶33%∶26%。

  三明至少九次医疗服务价格调整，动态理顺8421个医疗服务项目价格，使医务人员的劳务技术价值得到最大体现。

  自2013年起，三明市对22家县级以上公立医院实行院长、医生、临床药师目标年薪制，并在2015年又将护理和行政后勤管理人员全部纳入目标年薪管理，突破人事编制与聘用的界限，实现同工同酬。

  三明医改的3.0版

  2021年，中共三明市委三明市人民政府印发了《三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案》，方案坚持人民至上、敢为人先，以实施“六大工程”为抓手，以继续在全国走前头作示范，为人民健康提供可靠保障，标志着三明医改从“治已病”迈向“治未病”的3.0版阶段，将为实现以治病为中心转变为以人民健康为中心的再出发。

  采取除了以治病为中心阶段的措施外，还要实行医保基金打包支付，打包给医院的医保基金若有结余，则归医院收入。这就自然会形成病人越少老百姓越健康，医务人员薪酬越高的正向激励机制，必然让医疗服务提供者，希望老百姓不得病、少得病、迟得病，使得医院结余下来的医保基金不仅用于治病，更要用于健康，实现以健康为中心。

  为了实现这一目标，一是要完善政府办医责任体系，让政府承担公立医院建设、管理、监督责任。公立医院的良性发展机制是硬件投入依靠政府，软件和日常管理依靠医院自身，降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新。

  二是深化医疗保障服务体系，发挥医保基础、杠杆、引领作用，减轻群众负担，使医疗健康资源效益最大化。

  三是建设健康管护组织体系，明确健康管护主体：医共体或总医院;明确健康管护的对象：所有参保人员;明确健康管护的责任：医疗和健康管护;明确经济利益：医保基金按人头年度打包支付给医共体或总医院，采取钱随人走，结余留用。

  四是配套推进健康绩效考评监督体系，将人均期望寿命、居民健康水平、人均医疗费用等体现健康的绩效指标融入考评。目标是以人民健康为中心，既避免过度医疗，也避免医疗不足，更加注重医防高效协同。

  为什么说讽刺三明医改“四个人打麻将不可能都赢”的说法站不住脚?

  很多人在谈三明医改时都拿打麻将来比喻，说四个人打麻将都赢了，怎么可能呢?

  因为我们在谈三明医改时经常说，病人、医务人员、医院和政府四方都“赢”了，甚至还有人说，实际上医药企业也“赢”了，因此，这也被不够了解三明医改内在逻辑的人以“四个人打麻将都赢了”来嘲解。

  但实际上这里忽略了两个核心问题，一个是三明医改本就不是“四方”打麻将，打麻将不存在四方都“赢”的原因是，他们四方追求的都是一个“钱”，而三明医改四方“赢”的含义不同，病人赢在看病费用没增加，报销比例提高了，医务人员赢在灰色收入没有了，阳光收入增加了，医院赢在财政补助有保障了，医院经营管理走上正轨了，政府赢在他们三方都赢了，改革目的初步达到了。

  另一个问题是，三明医改不仅仅只涉及四方，甚至还涉及多方，比如，药品耗材价格降低了，看起来生产企业明的利润下降了，但推广成本也少多了，流通企业利润降低了，但却不用带金销售了，政府的真金白银投入增加了，前面四方的“赢”是这三方“亏”的基础上实现的。因此，我们一定不能简单随声附和四方打麻将之说法，要有自己的独立思考和判断，否则，只能在DRG/DIP等改革中迷失自己走不出困局。对此，更有网友一针见血的指出，四方打麻将思维的人，脑子里只有“零和博弈”，但实际上这个世界还存在“正和博弈”和“负和博弈”。