•李文瑞临证治疗糖尿病，以益气、养阴、清热、活血为大法，其中益气为主导，养阴为根本，清热、活血为辅助，四者合用，标本同治，攻补兼施。•李文瑞临证治疗糖尿病及其并发症，强调“中西互参”“宏观与微观相结合”的诊疗理念，根据中西医各自优势发挥长处。

  国医大师、北京医院主任医师李文瑞临证擅治糖尿病，本文主要介绍其辨治糖尿病思路。

  病因病机

  糖尿病属中医“消渴”范畴。在古代中医典籍中早有涉及，并详细阐述了消渴的病因病机以及治法方药。《素问·奇病论》论述：“帝曰：有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”此条概括了消渴病的发生、发展、病因、病机、治则及方药。张仲景在《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》云：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之利不止”;“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之利不止”;“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之”;“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”;“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。这些条文详细论述了消渴病的病因病机及治法方药，为后世治疗消渴病奠定了坚实基础。李文瑞结合多年临证经验总结，糖尿病主要是由饮食失常、情志失调、房劳不节、先天不足等多方面因素造成的，现分述如下。饮食失常，脏腑失调：过食肥甘、醇酒、厚味，损伤脾胃，脾胃运化功能失司，湿浊内生，积于肠胃，酿久生内热，消谷耗液，津液不足，脏腑失调，发为本病。故《素问·奇病论》谓：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”阐明嗜食肥甘之人易滋生糖尿病，即所谓“糖尿病是吃出来的”。情志失调，五志化火：长期过度的精神刺激，情志不遂，肝气郁结，郁久化热，火热炽盛，上耗胃津，下损肾阴，津液内耗，而为消渴。《灵枢·五变》说：“刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌;血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅，此其人暴刚而肌肉弱者也。”阐明精神因素对糖尿病的发病有重要影响。房劳不节，肾精亏损：恣情纵欲，肾之精气虚耗，虚火内生，耗津伤液;肾虚固摄失权，气不化水，则消渴而小便反多。《诸病源候论·消渴病诸候》说：“房室过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，燥则渴。”阐明房劳不节，耗伤肾精，致精亏而发为消渴。先天不足，脏腑内虚：《素问·五脏别论》曰：“所谓五脏者，藏精气而不泻也……”五脏虚亏则精气不足，气血虚弱。而五脏之中，脾、肾二脏至关重要，肾为先天之本，主一身之精，脾为后天之本，为气血生化之源。若脾、肾二脏调摄失宜，终致精亏液竭，气血耗损，发为消渴。故《医贯·消渴论》云：“人之水火得其平，气血得其养，何消之有?”阐明先天禀赋不足、后天调摄失宜也是引发糖尿病的重要原因之一。

  分型论治

  李文瑞根据现代中西医对糖尿病的认识和研究进展，结合多年的临床实践，认为可将无明显慢性并发症的Ⅱ型糖尿病分为气虚(夹湿)、阴虚(夹热)、气阴两虚、阴阳两虚四型论治较为合适。因瘀血贯穿于糖尿病整个过程，故在各型中适当加入活血化瘀药物有助于提高疗效，防治和延缓并发症的发生、发展。气虚(夹湿)型主要表现：神疲乏力，短气，自汗，口不渴，纳食不香或正常，小便清长或不利，大便溏软，形体正常或肥胖，寐宁或嗜睡，舌质淡或淡红，苔薄白或白腻，脉细弱或细滑。胰岛素、C-肽分泌明显升高或正常。证候分析：脾为生化之源，肺主一身之气。过食肥甘厚味，损伤脾胃，脾虚及肺而致脾肺气虚，则见神疲乏力，短气，寐宁或嗜睡，或自汗;脾失健运，则见大便溏软，小便清长;肺脾气虚而无燥热，则无消谷善饥等而见纳食不香或正常，口不渴，形体正常;若气虚夹湿则见小便不利，形体肥胖。舌质淡或淡红，苔薄白或白腻，脉细弱或细滑，胰岛素、C-肽分泌明显升高或正常等，均为气虚(夹湿)之象。治则方药：益气健脾，燥湿活血。方拟自制降糖汤：生黄芪30~60g，苍术15~30g，制何首乌10g，五倍子10g，黄连10g，莪术6~10g。方解：方中生黄芪，性微温味甘，补气升阳，益气健脾，以降血糖，现代药理研究证实黄芪主要是通过保护胰岛B细胞功能和改善胰岛素抵抗而发挥降糖作用的;苍术，性温味苦，燥湿健脾，以助黄芪健脾益气;制首乌，性温味苦，补精益血，滋补肝肾，伍黄芪以补先后天之本;五倍子，性寒味酸涩，敛肺泻火，协黄芪敛汗以治自汗，黄连性寒味苦，清热燥湿，助苍术燥湿，且五倍子与黄连合用，酸苦抑甘，以降血糖;莪术，性辛温微苦，行气破血散结，现代药理研究证实其可扩展血管而改善微循环，与黄芪相伍，益气活血，破瘀而不伤正。现代药理研究证实上六味均有降血糖作用。诸药相伍，共奏益气健脾、燥湿活血之功。阴虚(夹热)型主要表现：口渴引饮，消谷善饥，小便色黄，量多而频，消瘦，大便秘结或不爽，或五心烦热，寐多不宁，舌质红或微红，苔薄黄少津或黄燥，脉细数。胰岛素、C-肽分泌明显减低。证候分析：长期饮食不节，过食肥甘厚味、醇酒、辛辣之品，中焦燥热炽盛，伤津耗液，则见口渴引饮，消谷善饥，小便色黄，量多而频，消瘦，大便秘结或不爽;若阴虚复生内热，则见五心烦热，寐多不宁。舌质红或微红，苔薄黄少津或黄燥，脉细数。胰岛素、C-肽分泌明显减低等，均为阴虚(夹热)之象。治则方药：养阴生津，清热活血。方拟自制降糖汤：生地30~60g，玄参15~30g，知母15~30g，黄连5~15g，乌梅10g，葛根15~30g。方解：方中生地，性寒味甘微苦，滋阴润燥，凉血清热，现代药理研究证实其具有明显降糖作用。玄参，性寒味苦微甘，滋阴清热;葛根，性凉味甘，益津液;知母，性寒味苦甘，清热泻火，滋阴润燥;三者相伍清热而不伤阴，以增强生地滋阴润燥、凉血清热之功，现代药理研究证实三者均有降低血糖作用，葛根又有扩展心脑血管与改善微循环功能。黄连，性寒味苦，清热燥湿，泻火解毒;乌梅，性平味酸，固涩生津;二者相合，酸苦抑甘，以降血糖。诸药相协，共奏养阴生津、清热活血之功。气阴两虚型主要表现：神疲乏力，短气，或自汗，口渴欲饮，纳食稍多或正常，小便稍多或正常，形体消瘦或正常，大便通畅或稍干，或自汗，或盗汗，或有五心烦热，欲寐多梦，舌质淡红或微红，或有瘀点瘀斑，苔薄少津，脉细弱。胰岛素、C-肽分泌减低，而介于前两型之间。证候分析：阴精亏损，肺、脾、肾三脏元气不足而致气阴两虚证。肺脾气虚，则见神疲乏力，短气或自汗;胃肾阴虚，则见口渴欲饮，或盗汗，或有五心烦热，欲寐多梦;气阴两虚而燥热不甚，则见纳食稍多或正常，小便稍多或正常，形体消瘦或正常，大便稍干或通畅;舌质淡红或微红，或有瘀点瘀斑，苔薄少津，脉细弱，胰岛素、C-肽分泌减低，而介于前两型之间等，均为气阴两虚兼有瘀血之象。治则方药：益气养阴，清热活血。方拟自制降糖汤加减：黄芪30~60g，生地30~60g，苍术15g，玄参30g，葛根15g，丹参30g。方解：方中用黄芪配生地降血糖，乃取黄芪补中益气、升阳、固表与生地滋阴凉血、补肾固精之作用，防止饮食精微漏泄，使尿糖转阴;苍术配玄参降血糖，用苍术取其敛脾精、止漏泄的作用，苍术虽燥，但伍玄参之润，可展其长而补其短。上述两组药对，黄芪益气，生地养阴;黄芪、苍术补气健脾，生地、玄参滋阴固肾，总以脾肾为重点，从先后天二脏入手扶正培本，降低血糖，确有效果;葛根配丹参生津止渴，祛瘀生新，降低血糖;糖尿病患者多瘀，血液黏稠度高，血液循环不畅，两药配伍，相互促进，生津止渴，通脉活血，使气血流畅，藉以提高降血糖之效。三组药对相伍，益气养阴治其本，清热活血治其标，相辅相成，且现代药理研究证实方中六味药均有降糖之功效。阴阳两虚型主要表现：小便频数，甚至饮一溲一，口渴，腰酸腿软，下半身常有冷感，舌质淡胖，脉沉微。证候分析：肾为先天之本，主藏精纳气。肾虚不能摄纳水液，则小便频数，甚至饮一溲一;肾阴虚少，肾阳衰弱，不能蒸腾津液上承，则口渴;肾之阴阳两虚，则阴不濡、阳不煦，气血虚空，故腰酸腿软，下半身常有冷感。舌淡胖，脉沉微均为肾阳虚衰之象。治则方药：温阳育阴，益气生津。方拟金匮肾气丸加味：生熟地各15~30g，山药10~15g，山萸肉10~15g，泽泻 10g，牡丹皮10g，茯苓10g，肉桂3~6g，制附子8~15g。方解：方中肉桂、附子温补肾阳，蒸发津液于上，为主药;生熟地滋阴补肾，培阴血于下;山萸肉涩肝肾之精;山药补脾气;泽泻清泻肾火，以防地黄之滋腻;丹皮清肝火，并制山萸肉之温;茯苓淡渗利湿，以助山药之健运。山萸肉(酸微涩)配生地(味苦)，山萸肉(酸)配丹皮(苦)，酸苦抑甘，增加六味地黄丸壮水之主、以制阳光之效。诸药相伍，共奏温阳育阴、益气生津之功效。总之，李文瑞临证治疗糖尿病，以益气、养阴、清热、活血为其大法，其中益气为主导，养阴为根本，清热、活血为辅助，四者合用，则达到标本同治、攻补兼施之目的。

  中西互参

  李文瑞临证治疗糖尿病及其并发症，强调“中西互参”“宏观与微观相结合”的诊疗理念。他认为应根据中西医各自优势，发挥长处，如西药降糖效果好、起效快，中药改善症状好、降糖作用持久。其临证注重中医辨证与西医客观指标结合，辨病与辨证相结合指导施治，以提高疗效、缩短疗程。例如：一部分患者经过胰岛素或口服降糖药治疗后，血糖、尿糖得到控制，但仍有乏力、便干、失眠、多汗等，经过辨证用中药可弥补其不足;对于胰岛素抵抗患者，胰岛素和口服降糖药往往均不能使血糖下降，此时采用中医药治疗往往可获佳效。李文瑞在临床实践中，面对大部分初诊患者，在其燥热较甚、血糖较高时，一般先选用中西医的各种方法，包括饮食控制、运动、中药、口服降糖药或胰岛素等，以尽快控制血糖;待血糖控制满意后，则将治疗重点转为防治和延缓各种并发症的发生、发展。其在临床治疗糖尿病时，适当结合胰岛素、C-肽的分泌水平进行辨证论治，即所谓宏观与微观相结合。具体言之，对于胰岛素、C-肽分泌正常或升高而气虚者，应施以补气为主的治疗，补气之剂可通过改善胰岛素抵抗而起到降低血糖的作用;对分泌明显减低而以阴虚为主者，予以养阴为主的治疗，养阴之剂可通过刺激胰岛素分泌起到降低血糖的作用。介于两者之间者，即气阴两虚者，以气阴双补为主治疗。活血化瘀法兼用于各型之中，活血化瘀药物可通过改善体内微循环而起到降血糖作用。李文瑞认为，中西医结合治疗糖尿病是可取的方法和策略。其临证治疗的糖尿病患者，多数已用过口服降糖西药或胰岛素等，但血糖控制不稳定，或高或低，而经配合中药治疗后，多数病例血糖渐呈稳定且有下降趋势，数月后血糖并不回升。临床实践证明，中医药治疗糖尿病有两大优势：一是中医药的作用温和而持久，二是在降糖的同时，具有整体治疗作用，可以活跃微循环，降低血脂和血液黏稠度，在抗氧化、改善外周胰岛素抵抗等方面都有良好作用，可以有效地防治和延缓糖尿病并发症的发生、发展。

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